ASUHAN KEPERAWATAN Ny. K.

DENGAN STROKE INFARK

EMBOLI+ SLE + ANEMIA + INFECTION ENDOCARDITIS
DI RUANG MELATI RSD dr.
SOEBANDI JEMBER

Periode 19 April-24 April 2021

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase

Keperawatan Medikal Bedah

OLEH:

ZEHROTUL JANNAH, S. Kep.

NIM. 2001031052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. K. dengan Stroke infark emboli+ SLE + Anemia +
Infection endocarditis di Ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 19-
24April 2021. Oleh mahasiswa praktik profesi ners:
Nama : Zehrotul Jannah, S. Kep.
NIM : 2001031052
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b.d gangguan kontraktilitas d.d adanya suara jantung
tambahan mur- mur
2. Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis d.d RR 28/ menit
3. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb d.d kulit pucat
4. Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d embolisme
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d
Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan pada anggota
badan sebelah kiri dan pelo

Jember, 12 April 2021

Mahasiswa

Zehrotul Jannah, S, Kep.

NIM. 2001031052
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ns. Umayanah., S. Kep.
NIP.
197706112006042020
Kepala Ruang Melati
RSD. Dr. Soebandi Jember
Ns. Ginanjar Sasmito Adi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. M.
B. NPK. 1990021011509368
PJMK Keperawatan Medikal
Bedah FIKES UUNMUH Jember

Ns. Ginanjar Sasmito Adi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. M. B.

Ns. Umayanah., S. Kep. NPK. 1990021011509368
NIP.
197706112006042020
 FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 12 April 2021/ 23.00 WIB Ruang : Melati

Tgl. Pengkajian : 19 April 2021/ 07.00 WIB No. Register : 315xxx
Diagnosa Medis : Stroke infark emboli+ SLE + Anemia + Infection endocarditis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. K. Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 32 thn Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wisawasta
Agama : Islam Alamat : Pesangrahan,
Banyuwangi Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Tn. M.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Pesanggrahan,
Banyuwangi Status : Menikah
Alamat : Pesangrahan, Banyuwangi

B. KELUHAN UTAMA
Kelurga klien mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaran Apakah pasien nyeri? Ya Tidak

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 9 April 2021 klien mengeluh lemas, lalu berobat ke RS
Bakti Husada Krikilan Banyuwangi. Di RS Bakti Husada klien dilakukan tranfusi PRC dari pagi
sampai maghrib, lalu setelah dilakukan tranfusi, keluarga mengatakan klien mengeluh bagian tubuh
sebelah kirinya tidak bisa digerakkan. Karena keterbatasan peralatan medis di RS Banyuwangi klien
akhirnya dirujuk ke RSD dr. Soebandi setelah 3 hari menjalani perawatan di RS bakti Husada
Banyuwangi
Upaya yang telah dilakukan : MRS di RS Bakti Husada, Krikilan selama + 3 hari lalu dirujuk ke
RDS dr. Soebandi Jember
Terapi yang telah diberikan :
1. Tranfusi PRC 2 kolf @ 350 cc
2. Infus NaCl 0,9% 750cc/ 24 jam (10 tpm)
3. Furosemid 1 x 10 mg (IV)
4. Omeprazole 1 x 40 mg
5. Digoxin 2 x 0,5 mg (oral)
6. ASA 1 x 80 mg (oral)
7. Pamol infus 4 x 500 mg (IV) k/p
8. Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
9. Ceftriaxone 2x 1 gr (IV)
10. Walfarin 1x 2 mg (Sublingual/ malam)
11. Syring pump norepinefrin 2,25 cc/ jam
12. Attapulgite 3 x 2 tab (oral)

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Kelurga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, DM, dan asma.
Sebelumnya klien tidak memiliki riwayat alergi apapun, namun setelah melahirkan anaknya 8 bulan
yang lalu klien sering mengeluh badannya menggigil. Klien pernah sakit demam tifoid sebelumnya
dan terakhir MRS karena klien mengeluh badannya lemas.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan di dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
kronis seperti hiperti, DM, dan asma. Keluarga mengatakan nenek klien memiliki penyakit lupus.

Genogram :
Keterangan:
Laki- laki
Perempuan
n, stroke boli Pasien, usia
Ny. K., 32 th
infark em
Tinggal serumah

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Keluarga klien mengatakan klien tinggal di lingkungan pesisir pantai, lingkungan sekitar rumah
klien memiliki suhu lebih tinggi daripada di rumah sakit saat ini. Kelurga klien juga mengatakan
jika klien sakit akan membeli obat di warung dan jika tidak kunjung sembuh baru periksa ke bidan
desa.

G. Riwayat Psikososial dan Spritual

1. Adakah orang yang dekat dengan pasien? Ya
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola komunikasi : Pola komunikasi dengan keluarga baik, keluarga mampu
memahami apa yang dikatakan klien meskipun kadang tidak
jelas
 Pembuatan keputusan : Keluarga mengatakan pembuat keputusan dalam keluarga
adalah suami klien
 Kegiatan kemasyarakatan : Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan,
namun saat sakit tidak lagi
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Keluarga mengatakan sejak klien sakit anggota kelurga yang lain sangat khawatir dengan klien,
terutama di masa pandemi semua keluarga tidak dapat menjenguk klien
4. Masalah yang memengaruhi pasien?
Penurunan kesadaran, pelo dan anggota tubuh bagin kiri lemas
5. Mekanisme koping terhadap stress?
() Pemecahan masalah () Minum obat
() Makan () Cari pertolongan
() Tidur () Lain- lain
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah untuk bertemu anaknya
 Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin cepat sembuh dan kembali pulih
seperti dulu
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tubuhnya sebelah kiri lemas, tidak bisa
digekakan dan pelo
7. Sistem nilai dan kepercayaan
 Nilai- nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Keluarga mengatakan semua penyakit
dan kesembuhan adalah kehendak tuhan
  Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Klien masih shalat 5 waktu di atas
tempat tidur, keluarga juga mengatakan
klien meminta puasa selama bulan
ramadhan

H. POLA KEBIASAAN
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Skreening gizi (MST)
Adakah penurunan berat badan 6 bulan Asupan makanan menurun/ tidak napsu makan
terakhir
Tidak ada (Skor 0) Tidak (Skor Ya (Skor 1)
Tidak yakin/ tahu/ baju longgar (Skor 1) 0)
Ada, berapa penurunannya Hasil
1-5 kg (Skor 1) 11-15 kg (Skor 3) <2= tidak berisiko malnutrisi
6-10 kg (Skor 2) > 15kg (Skor 4) >2 = berisiko malnutrisi

Hal yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/ Saat ini

 Frekuensi makan... x/ hari 3x/ hari 3x/ hari
 Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi habis 240 cc
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada -
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada -
 Makanan pantangan Tidak ada -
 Makanan diet Tidak ada -
 Penggunaan obat sebelum makan Tidak ada Omeprazole 40 mg (IV)
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada NGT

2. Pola eliminasi
BAK
Hal yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/ Saat ini
 Frekuensi 5-6x/ hari -
 Jumlah Tidak 1600 cc/ 24 jam
 Karakteristik terkaji Kuning keruh, bau amoniak
 Alat bantu Kuning pucat, bau amoniak Dower cateter
Tidak ada

BAB
Hal yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/ Saat ini
 Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
 Jumlah Tidak + 200 cc
 Karakteristik terkaji Warna kuning, bau amoniak
 Konsistensi Warna kuning, bau amoniak Lunak berbentuk
Lunak berbentuk

3. Pola aktifitas
Hal yang dikaji Sebelum sakit Saat sakit
Makan/ minum Mandiri Dibantu penuh
Berpakaian Mandiri Dibantu penuh
Toileting Mandiri Dibantu penuh
Mobilisasi di tempat tidur Mandiri Dibantu penuh
Berpindah Mandiri Dibantu penuh
Ambulasi Mandiri Dibantu penuh
Respon tubuh terhadap aktivitas Tidak ada Lemas
4. Pola istirahat – tidur
 Hal yang dikaji Sebelum sakit Saat sakit
Durasi 6-7 jam/ hari 10-12 jam/ hari
Gangguan Tidak ada Penurunan kesadaran
Pengantar tidur Tidak ada -

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien membuka mata dengan rangsang suara, klien menjawab pertanyaan perawat dengan
jawaban yang tidak nyambung, klien dapat melokalisir nyeri

6. Pola konsep diri

Citra tubuh : Klien mengatakan telah menerima kondisinya saat ini
Identitas diri : Klien mengatakan sejak MRS klien tidak dapat bertemu anak- anaknya
Harga diri : Klien mengatakan selama ada keluarga yang menemaninya, ia merasa
berharga dan teru semangat agar cepat sembuh
Ideal diri : Klien mengatakan bulan ramadhan tahun ini ia tidak dapat menjalankan
perannya sebagai istri dan ibu yang sebagaimana biasanya
Peran diri : Klien mengatakan perannya sebagai ibu dan istri saat ini tidak dapat ia
jalankan

7. Pola fungsi seksual – seksualitas

Keluarga mengatakan klien menarche usia 11 tahun, menikah di usia 20 tahun dan memiliki 2
anak laki- laki dan perempuan

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum Keadaan / penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen G C S : 3-3-5
BB sebelum sakit : Tidak terkaji T B : .155 cm
BB saat ini : 50 kg BB ideal: 48
kg Status gizi : normal
Tanda– tanda Vital :
TD : 90/ 70 mmHg Suhu : 36,4C
N : 76 x/mnt RR 28x/mnt
SpO2 : 98% dengan NRBM 8 lpm
Intake cairan :
Makan (NGT) : 240 cc
Minum (NGT) : 180 cc
Infus : 750 cc
PRC : 350 cc
Obat : 442 cc
WM : 514,5 cc (350 x Lpt x jam/ 24 jam) +
Jumlah : 2476,5 cc

Output cairan :
Urine : 1400 cc
BAB : 200 cc
IWL : 1029 cc (700 x Lpt x jam/ 24 jam) +
Jumlah : 2629 cc

Balance cairan : - 142,5 cc

Status hidrasi : Defisit

2. Kepala & Leher

Rambut hitam, sebaran rambut lebat, kulit kepala bersih, konjungtiva anemis, sklera tidak
 ikterik, mukosa hidung lembab, mukosa bibir lembab, lidah kotor, wajah pelo. Pemeriksaan
leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak terdapat distensi vena jugularis

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi a. Palpasi
Bentuk dada normal, pergerakan dinding Ictus cordis terlihat pada ICS
dada simetris, terdapat penggunaan otot 5 midclavicula sinistra
bantu pernapasan, pola pernapasan b. Perkusi
irreguler. 1) Batas kanan atas: ICS 2 parasternal
b. Palpasi dekstra
Tidak terdapat benjolan di area dada 2) Batas kanan bawah ICS 5 parasternal
dekstra
c. Perkusi 3) Batas kiri atas: ICS 2 parasternal
Perkusi sonor sinistra
d. Aukultasi 4) Batas kiri bawah: ICS 5 line
Suara napas vesikuler midclavicula sinistra
c. Aukultasi
S1, S2, dan terdapat suara jantung 3 (mur-
mur)

4. Abdomen
a. Inspeksi: bentuk abdomen cekung
b. Auskultasi: bising usus 10x/ menit
c. Perkusi: timpani
d. Palpasi: hepar tidak teraba, tidak mengalami ascites, turgor < 2 detik

5. Tulang belakang
Klien tidak mengalami lordosis, kifosis, dan skoliosis

6. Ekstrimitas
Tidak terdapat edema di kaki dan tangan, akral hangat dan
kering, CRT > 2 detik, kulit pucat, kekuatan otot 5555 1111
5555 1111

7. Integumen
Akral hangat dan kering, CRT > 2 detik, kulit pucat, turgor <
2 detik

8. Genetalia dan anus

Genitalia dan anus bersih, klien terpasang dower cateter

9. Pemeriksaan neurologis
GCS 3-3-5, kesadaran somnolen
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hematologi lengkap tanggal 18 April 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 8,3 gr/ dL 13,5- 17,5 gr/ dL
Leukosit 28,1 x 109/ L 4,5- 11 x 109/ L
Hitung Jenis -/-/-/89/7/4 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/ 2-6
(Eos/ Bas/ Seg/ Lim/ Mono) (Eos/ Bas/ Seg/ Lim/ Mono)
Hematokrit 26,2% 41-53%
Trombosit 151 x 109/ L 150-450 x 109/ L

2. Urine Lengkap tanggal 13 April 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Urine Lengkap
Warna Kuning Kuning
pH keruh 5,0 4,5-8,0
BJ 1.020 1.005-1030
Protein Positip 2 ~ 74 mg/ dL Negatip
Glukosa Negatip
Urobilin Positip 1 Negatip
Bilirubin Positip 1 Negatip
Nitrit Negatip Negatip
Keton Negatip Negatip
Leukosit makros Negatip Negatip
Blood makros Positip 1 Negatip
Eritrosit Positip 3 Negatip
Leukosit 50-99 Negatip
Epitel squamous 5-10 Negatip
Epitel renal 0-2 Negatip
Kristal Negatip Negatip
Silinder Negatip Negatip
Bakteri Granula 2-5 Negatip
Negatip

3. Echocardiografi tanggal 13 April 2021

Hasil: inefectif endocarditis, normal LV sistolic function
4. CT scan tanggal 12 April 2021
Hasil: Stroke infark emboli
K. TERAPI
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
NaCl 0,9% IV 750cc/ Takikardia, nyeri Pamol infus IV 4x 500 Alergi, gangguan
24 jam sendi, ruam kulit mg fungsi hati
Tranfusi PRC IV 350 cc Alergi, infeksi ASA Oral 1x80 Mual, muntah,
mg tukak peptik
Digoxine Oral 2x 0,5 Aritmia, nyeri Gentamicin IV 2x80 Mual, muntah
mg kepala, urtikaria mg
Omeprazole IV 1x 40 Kembung, Ceftriaxone IV 2 x 1gr Mual, muntah
mg konstipasi
Furosemide IV 1x 10 Hipokalemia, Norepineprine IV 2,25 cc/ Iskemia,
mg bradikardi, infuse pump jam bradikardia
hipotensi
Walfarin Oral 1x 2 mg Mual, perut Attapulgit Oral 3x600 Sembelit
kembung mg

Jember, 19 April 2021

Mahasiswa,

Zehrotul Jannah, S. Kep.

NIM. 1901031052
 PATHWAY KASUS

Genetik

Terpapar sinar UV

Kerusakan DNA sel

Kematian sel terprogram (aptosis) Inflamasi endokardium

Inflamasi sistemik
Aptosis tidak berjalan sempurna
Endokarditis
Merusak produksi eritrosit

Antigen bertahan lama

Kontraktilitas jantung
Kadar eritrosit menurun
menurun
Aktivasi limfosist T dan sel B
Kadar Hb menurun
Penurunan Cardic
Sel B mengingat antigen seumur output
Anemia hidup

Penurunan curah jantung

Oksigen tidak dapat SLE
berikatan dengan Hb

Aktivasi sistem inflamasi

Suplai O2 ke jaringan
menurun
Lesi inflamasi di pembuluh
darah otak
Pucat

Edema
Perfusi perifer tidak efektif
Iskemia otak

Metabolisme anaerob Nekrosis

Asam laktat meningkat Stroke infark emboli

Menekan pusat napas pons

Lemas TIK meningkat dan medula oblongata

Intoleransi aktivitas Penurunan kesadaran Depresi pusat pernapasan

Risiko perfusi jaringan

cerebral tidak efektif Pergerakan dinding dada menurun

Proses pertukaran gas Ekspansi dada inadekuat

terganggu

Pola napas tidak efektif

 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Embolisme Embolisme
Keluarga mengatakan klien
mengalami penurunan Menyumbat aliran darak
kesadaran ke otak
DO:
1. TD 90/70 mmHg Iskemik
2. Nadi 76 x/ menit
3. Kesadaran TIK meningkat
somnolen 4. GCS 3-3-5
5. K/ U lemah
6. Pemeriksaan CT scan Risiko perfusi jaringan
stroke infark emboli cerebral tidak efektif
7. RR 28x/ menit

2 DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan

Keluarga mengatakan klien antara suplai dan antara suplai dan
mengalami penurunan kebutuhan oksigen kebutuhan oksigen
kesadaran, kelemahan pada
anggota badan sebelah kiri Tubuh kekurangan O2
dan pelo
DS: Metabolisme anaerob
1. TD 90/ 70 mmHg
2. Nadi 76x/ menit Asam laktat meningkat
3. RR 28x/ menit
4. Pola pernapasan ireguler lemas
5. Kekuatan otot 5555 1111
5555 1111 Intoleransi aktivitas
6. Aktivitas mobilisasi,
berhias, bersihan diri
dibantu total
7. SpO2 98% dengan NRBM
8 lpm
8. Hasil pemeriksaan
ecocardiografi terdapat
inefectif endocarditis
3
DS:- Perubahan Perubahan kontraktilitas
DO: kontraktilitas
1. TD 90/70 mmHg Penurunan cardiak
2. Nadi 76x/ menit output
3. RR 28/ menit
4. Pola pernapasan ireguler Penurunan curah
5. Mur- mur (+) jantung
6. UP 1400 cc/ 24 jam
7. MAP 76, 67 mmHg
8. CRT > 2 detik
9. Hasil pemeriksaan
ecocardiografi terdapat
inefectif endocarditis
4 DS:-
DO:
1. RR 28x/ menit
2. Pola pernapasan ireguler
3. SpO2 98% dengan NRBM
8 lpm
4. Terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
5. Hasil CT scan terdapat
stroke infark emboli
6. Suara napas vesikuler
7. Nadi 76x/ menit
Gangguan Gangguan neurologis
neurologis (stroke (stroke infark emboli)
infark emboli)
Iskemik otak
TIK meningkat
Gangguan pusat napas
(pons dan medula
oblongata)
Pengembangan dada
inadekuat

Pola napas tidak efektif

5 DS:- Penurunan Penurunan konsentrasi
DO: konsentrasi Hb Hb
1. Konjungtiva anemis
2. Kulit pucat Hb tidak dapat
3. CRT > detik mengikat oksigen
4. Hb 8,3 gr/ dL
5. Akral hangat, kering Sirkulasi perifer
6. TD 90/70 mmHg inadekuat
7. Nadi 76x/ menit
8. SpO2 98% dengan NRBM Pucat
8 lpm
Perfusi perifer tidak
efektif
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung b.d gangguan kontraktilitas d.d adanya suara jantung
tambahan mur- mur

2 Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis d.d RR 28/ menit

3 Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb d.d kulit
pucat

4 Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d embolisme

5 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen d.d Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran,
kelemahan pada anggota badan sebelah kiri dan pelo
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
19-04- Penurunan curah Tujuan: 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ jantung Penurunan curah a. Identifikasi tanda dan gejala primer a. Memastikan adanya tanda dan
07.00 jantung klien teratasi penurunan curah jantung gejala penurunan curah jantung
dalam waktu 2x 24 b. Identifikasi tanda dan gejala b. Memastikan adanya tanda dan
jam sekunder penurunan curah jantung gejala penurunan curah jantung
KH: c. Monitor tekanan darah c. Indikator penurunan MAP
1. Tekanan darah d. Monitor intake dan output cairan d. Indikator ketepatan terapi
menurun e. Monitor saturasi oksigen e. Indikator kadar O2 dalam darah
2. CRT menurun f. Monitor keluhan nyeri dada f. Indikator adanya serangan
3. Palpitasi 2. Terapiutik jantung
menurun a. Posisikan pasien semi fowler 2. Terapiutik Zehro
4. Distensi vena a. Meningkatkan aliran darah dari
jugularis jantung ke seluruh tubuh dan
menurun sebaliknya
5. Lelah menurun b. Berikan diet jantung yang sesuai b. Mempercepat keberhasilan
6. Sesak membaik regimen terapi
7. Edema menurun c. Fasilitasi klien dan keluarga untuk c. Gaya hidup merupakan kunci
motivasi gaya hidup sehat utama kehatan jantung
d. Berikan terapi relaksasi untuk d. Stress merupakan salah satu
mengurangi stress penyebab peningkatan beban
kerja jantung
e. Beri dukungan emosional dan e. Memberikan kenyamanan
spiritual
f. Beri oksigen untuk f. Memenuhi kebutuhan O2 tubuh
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

3. Edukasi 3. Edukasi Zehro

a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai a. Aktivitas fisik yang sesuai
toleransi merupakan salah satu regimen
terapi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara b. Meningkatkan vasodilatasi
bertahap pembuluh darah
c. Anjurkan berhenti merokok c. Nikotin merupakan zat racun
yang dapat membahayakan
kesehatan jantung
d. Anjurkan pasien dan keluarga d. Berat badan berlebih dapat
mengukur berat badan meningkatkan beban kerja
jantung
e. Anjurkan pasien dan keluarga e. Mempermudah regimen terapi
mengukur intake dan output cairan
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
a. Kolaborasi pemberian vasodilator a. Meningkatakan vasodilatasi
pembuluh darah
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
19-04- Pola napas tidak Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ efektif Setelah dilakukan a. Monitor kecepatan pemberian a. Oksigen yang optimal membantu
07.00 tindakan keperawatan oksigen memenuhi kebutuhan oksigen
selama 1x24 jam b. Monitor posisi alat terapi oksigen klien
diharapkan pola napas b. Posisi yang tepat menentukan
klien efektif dengan c. Monitor tanda- tanda hipoventilasi keberhasilan perawatan
kriteria hasil: c. Mencegah terjadinya komplikasi
1. Dispnea menurun d. Monitor integritas mukosa hidung yang tidak diharapkan
2. Penggunaan otot akibat pemasangan oksigen d. Mencegah terjadinya iritasi di area
bantu napas mukosa hidung akibat alat bantu
menurun 2. Terapiutik napas
3. Frekuensi napas a. Bersihkan sekret pada mulut, 2. Terapiutik Zehro
membaik hidung, dan trakea a. Membebaskan jalan napas
4. Kedalaman napas b. Pertahankan kepatenan jalan napas
membaik b. Memastikan kebutuhan oksigen
5. Pernapasan cuping c. Berikan oksigen jika perlu klien terpenuhi
hidung menurun 3. Edukasi c. Memenuhi kebutuhan oksigen
6. Saturasi oksigen a. Ajarkan keluarga cara 3. Edukasi Zehro
membaik menggunakan oksigen di rumah a. Keluarga adalah orang terdekat
7. Tidak terdapat yang dapat memberikan perawatan
retraksi 4. Kolaborasi di rumah
a. Kolaborasi pemberian terapi 4. Kolaborasi Zehro
oksigen a. Mencukupi kebutuhan oksigen
klien
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
19-04- Perfusi perifer tidak Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ efektif Setelah dilakukan a. Periksa sirkulasi perifer a. Memonitor adanya gangguan
07.00 tindakan keperawatan sirkulasi
selama 1x24 jam b. Identifiksi faktor risiko gangguan b. Mencegah adanya kegagalan
diharapkan perfusi sirkulasi sirkulasi
jaringan perifer klien c. Monitor panas, kemerahan, nyeri c. Mengetahui adanya tanda- tanda
efekti dengan kriteria atau bengkak pada ekstremitas peradangan
hasil: 2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
1. Warna kulit pucat a. Hindari pemasangan infus tau a. Mencegah terjadinya plebitis di
menurun pengambilan darah di area area ektremitas
2. Edema perifer keterbatasan perfusi
menurun b. Hindari pengukuran tekanan b. Mencegah terjadinya penurunan
3. Kelemahan otot darah di ektremitas yang sirkulasi melalui pembuluh darah
menurun mengalami keterbatasan perfusi
4. Pengisian kapiler c. Hindari penekanan dan c. Melancarkan aliran darah di area
membaik pemasangan torniquet pada area cedera
5. Tekanan darah cedera
menurun d. Lakukan pencegahan infeksi d. Infeksi merupakan komplikasi
6. Palpitasi menurun akibat perfusi tidak adekuat
7. Frekuensi nadi e. Lakukan hidrasi e. Hidrasi membantu mencukupi
membaik kebutuhan cairan tubuh
3. Edukasi 3. Edukasi Zehro
a. Anjurkan berhenti merokok a. Nikotin menghambat pengikatan
Hb dengan O2
b. Anjurkan berolahraga rutin b. Melancarkan aliran darah
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

a. Kolaborasi pemberian tranfusi a. Mempercepat penyembuhan

darah
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ JAM DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
19-04- Risiko perfusi jaringan Tujuan 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ 07.00 cerebral tidak efektif Risiko perfusi jaringan a. Identifikasi penyebab a. Mengetahui adanya perubahan
cerebral klien efektif peningkatan TIK perfusi cerebral
dalam waktu 2 x 24 jam b. Monitor tanda gejala b. Mengetahui adanya perubahan
KH: peningkatan TIK perfusi cerebral
1. Tekanan darah c. Monitor MAP c. Mengetahui penyebab
membaik penurunan suplai darah ke otak
2. Sakit kepala 2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
menurun a. Berikan posisi semi fowler a. Meningkatkan suplai darah dari
3. Gelisah menurun otak ke jantung dan sebaliknya
4. Kecemasan b. Hindari pemberian cairan IV b. Mencegah terjadinya edema
menurun hipotonik cerebri
5. Agitasi menurun c. Cegah terjadinya kejang c. Mencegah terjadinya kematian
6. K/U membaik jaringan otak
7. Tingkat kesadaran 3. Kolaborasi 3. Kolaborasi Zehro
membaik a. Kolaborasi dalam pemberian a. Sedasi dan antikonvulsan
sedasi dan antikonvulsan jika bekerja menenangkan sel saraf
perlu di otak
b. Kolaborasi pemberian diuretik b. Diuretik bekerja dengan dalam
osmosis bila perlu mengurangu jumlah cairan
dalam ruang interstesiel otak
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04- Intoleransi aktivitas Tujuan 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ Intoleransi aktivitas a. Observasi gangguan fungsi tubuh a. Mengetahui penyebab defisit
07.00 klien teratasi dalam yang menyebabkan kelelahan aktivitas
waktu 2 x 24 jam b. Monitor pola dan jam tidur b. Tidur yang cukup membantu
KH: memulihkan energi
1. Kemudahan dalam c. Monitor kelelahan fisik dan c. Mengetahui penyebab defisit
melakukan emosional aktivitas
aktivitas sehari- 2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
hari meningkat a. Sediakan lingkungan yang nyaman a. Meningkatkan kenyamanan
2. Kekuatan tubuh dan rendah stimulus pasien
bagian atas dan b. Lakukan latihan rentang gerak pasif/ b. Mencegah terjadinya atrofi otot
bawah meingkat aktif
3. Keluhan lelah c. Berikan aktivitas distraksi yang c. Memberikan kenyamanan bagi
menurun menyenangkan klien
4. Dispnea saat d. Fasilitasi duduk di samping tempat d. Mengajarkan mobilisasi yang
beraktivitas duduk di sisi tempat tidur dapat ditoleransi klien
menurun 3. Edukasi 3. Edukasi Zehro
5. Sianosis menurun a. Anjurkan tirah baring a. Tirah baring membantu
6. Tekanan darah mengembalikan energi yang
membaik hilang
7. Nadi membaik b. Anjurkan melakukan aktivitas secara b. Memfasilitasi klien untuk
bertahap kembali ke aktivitas semula
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang a. Gizi yang baik dan seimbang
cara meningkatkan asupan makanan membantu mencukupi kebutuhan
energi tubuh
 FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

IMPLEMENTASI
TGL/ JAM DX NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
19-04-2021 3 1 Melaksanakan hasil kolaborasi tranfusi PRC 1 Zehro
08.00 kolf (350 cc)
08.15 2 2 Memberi oksigen untuk mempertahankan Zehro
saturasi oksigen >94%
R/ klien telah diberikan masker NRBM 8 lpm
10.00 3 3 Memeriksa sirkulasi perifer Zehro
R/ Nadi 76x/ menit, akral hangat kering, CRT >
2 detik
10.15 1 4 Melakukan monitor MAP Zehro
R/ TD: 90/70 mmHg, MAP 76,67 mmHg, nadi
76x/ menit
11.00 1 5 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
2. CRT > 2detik
3. Palpitasi menurun (nadi 76x/ menit)
4. Distensi vena jugularis (-)
5. Lelah menurun
6. Sesak menetap (RR 22x/ menit)
7. Edema (-)
11.05 2 6 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Dispnea menetap (RR 22x/ menit)
2. Penggunaan otot bantu napas menurun
3. Frekuensi napas 22/ menit
4. Kedalaman napas membaik
5. Pernapasan cuping hidung menurun
6. Saturasi oksigen membaik (SpO2 98%)
7. Terdapat retraksi
11.10 3 7 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Warna kulit pucat menurun
2. Hb 8,3 gr/ dL
3. Konjungtiva anemis
4. Pengisian kapiler (CRT> 2 detik)
5. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
6. Palpitasi menurun (nadi 76x/ menit)
7. Frekuensi nadi membaik (nadi 76x/ menit)
11.15 4 8 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
2. Sakit kepala (-)
3. Gelisah menurun
4. Kecemasan menurun
5. Agitasi menurun
6. K/U lemah
7. Tingkat kesadaran somnolen
11.20 5 9 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari- hari menurun
2. Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
menurun
3. Keluhan lelah (-)
4. Dispnea saat beraktivitas (-)
5. Sianosis menurun
6. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
7. Nadi 76x/ menit

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
21-04-2021 1,4 1 Mengganti cairan klien Zehro
07.15 R/ klien diberikan cairan infus NaCl 0,9% 10
tpm (750 cc/ 24 jam)
07.30 2 2 Memberikan oksigen untuk mempertahankan Zehro
saturasi oksigen > 94%
R/ mengganti masker NRBM dengan nassal
canule 3 lpm
08.00 5 3 Melakukan oral hygiene Zehro
R/ klien merasa nyaman setelah dilakukan oral
higiene
09.00 5 4 Melatih rentang gerak pasif Zehro
R/ pasien dilakukan ROM pasif oleh fisioterapis
11.00 1 5 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
2. CRT < 2detik
3. Palpitasi menurun (nadi 87x/ menit)
4. Distensi vena jugularis (-)
5. Lelah menurun
6. Sesak membaik (RR 28x/ menit)
7. Edema (-)
11.05 2 6 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Dispnea membaik (RR 28x/ menit)
2. Penggunaan otot bantu napas menurun
3. Frekuensi napas 28/ menit
4. Kedalaman napas membaik
5. Pernapasan cuping hidung menurun
6. Saturasi oksigen membaik (SpO2 98%)
7. Terdapat retraksi
11.10 3 7 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Warna kulit pucat menurun
2. Hb 11,4 gr/ dL
3. Konjungtiva merah muda
4. Pengisian kapiler (CRT< 2 detik)
5. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
6. Palpitasi menurun (nadi 78x/ menit)
7. Frekuensi nadi membaik (nadi 76x/ menit)
11.15 4 8 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
2. Sakit kepala (-)
3. Gelisah menurun
4. Kecemasan menurun
5. Agitasi menurun
6. K/U lemah
7. Tingkat kesadaran apatis
11.20 5 9 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari- hari menurun
2. Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
menurun
3. Keluhan lelah (+)
4. Dispnea saat beraktivitas (-)
5. Sianosis menurun
6. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
7. Nadi 87x/ menit
 EVALUASI
TGL/ JAM DIAGNOSIS CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
19-04-2021 Penurunan curah S: Penurunan kesadaran Zehro
11.00 jantung O:
1. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
2. CRT > 2detik
3. Palpitasi menurun (nadi 76x/
menit)
4. Distensi vena jugularis (-)
5. Lelah menurun
6. Sesak menetap (RR 28x/
menit)
7. Edema (-)
O: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.05 Pola napas tidak S: Lemas Zehro

efektif O:
1. Dispnea menetap (RR 22x/
menit)
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun
3. Frekuensi napas 22/ menit
4. Kedalaman napas membaik
5. Pernapasan cuping hidung
menurun
6. Saturasi oksigen membaik
(SpO2 98%)
7. Terdapat retraksi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.10 Perfusi perifer tidak S: Lemas Zehro

efektif O:
1. Warna kulit pucat menurun
2. Hb 8,3 gr/ dL
3. Konjungtiva anemis
4. Pengisian kapiler (CRT> 2
detik)
5. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
6. Palpitasi menurun (nadi 76x/
menit)
7. Frekuensi nadi membaik
(nadi 76x/ menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.15 Risiko perfusi S: Penurunan kesadaran Zehro

jaringan cerebral tidak O:
efektif 1. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
2. Sakit kepala (-)
3. Gelisah menurun
4. Kecemasan menurun
5. Agitasi menurun
 6. K/U lemah
7. Tingkat kesadaran somnolen
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.20 Intoleransi aktivitas S: Penurunan kesadaran Zehro

O:
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari menurun
2. Kekuatan tubuh bagian atas
dan bawah menurun
3. Keluhan lelah (-)
4. Dispnea saat beraktivitas (-)
5. Sianosis menurun
6. Tekanan darah 90/ 70 mmHg
7. Nadi 76x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
21-04-2021 Penurunan curah S: Penurunan kesadaran Zehro
11.00 jantung O:
1. Tekanan darah 90/ 70
mmHg
2. CRT < 2detik
3. Palpitasi menurun (nadi
87x/ menit)
4. Distensi vena jugularis (-)
5. Lelah menurun
6. Sesak membaik (RR 28x/
menit)
7. Edema (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.05 Pola napas tidak S: Penurunan kesadaran Zehro

efektif O:
1. Dispnea membaik (RR 28x/
menit)
2. Penggunaan otot bantu
napas menurun
3. Frekuensi napas 28/ menit
4. Kedalaman napas membaik
5. Pernapasan cuping hidung
menurun
6. Saturasi oksigen membaik
(SpO2 98%)
7. Terdapat retraksi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervnsi

S: Penurunan kesadaran Zehro

11.10 Perfusi perifer tidak O:
efektif 1. Warna kulit pucat menurun
2. Hb 11,4 gr/ dL
3. Konjungtiva merah muda
 4. Pengisian kapiler (CRT< 2
detik)
5. Tekanan darah 90/ 70
mmHg
6. Palpitasi menurun (nadi
78x/ menit)
7. Frekuensi nadi membaik
(nadi 76x/ menit)
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

S: Penurunan kesadaran Zehro

11.15 Risiko perfusi O:
jaringan cerebral tidak 1. Tekanan darah 90/ 70
efektif mmHg
2. Sakit kepala (-)
3. Gelisah menurun
4. Kecemasan menurun
5. Agitasi menurun
6. K/U lemah
7. Tingkat kesadaran apatis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

11.20 Intoleransi aktivitas S: Penurunan kesadaran Zehro

O:
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari menurun
2. Kekuatan tubuh bagian atas
dan bawah menurun
3. Keluhan lelah (+)
4. Dispnea saat beraktivitas (-)
5. Sianosis menurun
6. Tekanan darah 90/ 70
mmHg
7. Nadi 87x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi