ASUHAN KEPERAWATAN Sdr. D.

DENGAN ALO+ CKD STAGE

V + NAUSEA + ANEMIA+ CHF + PNEUMONIA
DI RUANG ALAMANDA RSD dr. SOEBANDI
JEMBER

Periode 12 April-17 April 2021

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase

Keperawatan Medikal Bedah

OLEH:

ZEHROTUL JANNAH, S. Kep.

NIM. 2001031052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Sdr. D. dengan ALO+ CKD stage V + Nausea + Anemia+
CHF + Pneumonia di Ruang Alamanda RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 12-
17April 2021. Oleh mahasiswa praktik profesi ners:
Nama : Zehrotul Jannah, S. Kep.
NIM : 2001031052
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload d.d sesak
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb d.d lemas
3. Pola napas tidak efektif b.d ambatan upaya napas (akumulasi cairan paru) d.d
sesak
4. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d sesak
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
d.d sesak
6. Nausea b.d gangguan biokimiawi (uremia) d.d mual

Jember, 12 April 2021

Mahasiswa

Zehrotul Jannah, S, Kep.

NIM. 2001031052
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ns. Endang SW., S. Kep. Ns. Ginanjar Sasmito Adi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. M. B.
NIP. 19700612 199503 2003 NPK. 1990021011509368
Kepala Ruang Alamanda PJMK Keperawatan Medikal Bedah
RSD. Dr. Soebandi Jember FIKES UUNMUH Jember

Ns. Endang SW., S. Kep. Ns. Ginanjar Sasmito Adi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. M. B.
NIP. 19700612 199503 2003 NPK. 1990021011509368
 LEMBAR KONSULTASI
NO MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN NAMA & TANDA
URAIAN PEMBIMBING TANGAN PEMBIMBING
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 8 April 2021 Ruang : Alamanda

Tgl. Pengkajian : 12 April 2021 No. Register : 311xxx
Diagnosa Medis : ALO+ CKD stage V + Nausea + Anemia+ CHF + Pneumonia

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr.. D. Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 24 tahun Nama :Tn. A.
Jenis Kelamin : Laki- laki Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Kalisat, Jember
Suku / Bangsa : Madura
Bahasa : Madura/ Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Tn. A.
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kalisat, Jember
Status : Belum menikah
Alamat : Kalisat, Jember

B. KELUHAN UTAMA
Sesak, lemas, dan mual
Apakah pasien nyeri? Ya Tidak

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan sejak hari Rabu tanggal 7 April 2021, semakin memberat dari hari ke hari. tidak
ada batuk, pilek, maupun demam. Klien adalah pasien HD reguler 2 kali/ minggu yaitu setiap hari
rabu dan sabtu. Karena semakin memberat klien akhirnya dibawa keluarga ke RS pada tanggal 8
April 2021
Upaya yang telah dilakukan : berobat ke RS dan telah dilakukan HD pada hari Sabtu, 10 April 2021
Terapi yang telah diberikan :
1. HD reguler 2x/ minggu (HD terakhir Sabtu, 10 April 2021)
2. Tranfusi PRC 3 kolf
3. Nassal canule 2 lpm
4. Infus NaCl 0,9% 500cc/ 24 jam (7 tpm)
5. Ranitidine 2x 50 mg
6. Ondansentron 3 x 8 mg (IV)
7. Furosemid 3x 10 mg (IV)
8. Sucralfat Syrup 3x CT (oral)
9. Amlodipine 1 x 10 mg (oral, malam)
10. NaC 2 x 10cc (IV)
11. Valsartan 16 mg (malam)
12. Bisoprolol 2,5 mg (pagi)
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sudah menjalani terapi HD sejak + 1 tahun yang lalu setiap hari rabu dan sabtu.
Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi, maupun asma. Selain itu klien tidak
memiliki alergi pada obat- obatan dan makanan tertentu

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada nggota keluarga yang memiliki penyakit seperti klien. Selain itu dalam
keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma, dan DM. Anggota
keluarga klien juga tidak ada yang memiliki alergi pada makanan ataupun obat- obatan tertentu.

Genogram :
Keterangan
Laki- laki meninggal
Laki- laki
Perempuan
Pasien, usia
Sdr. D., 24 thn, ALO+ Tinggal serumah
CKD+ Anemia

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien mengatakan sejak terkena penyakit gagal ginjal klien berusaha menjaga kesehatan dengan
rutin menjalani HD dan makan makanan yang dianjurkan oleh dokter meskipun kadang- kadang
klien tidak patuh. Sebelum sakit gagal ginjal klien mengatakan suka minum minuman kemasan dan
makan makanan instan dan tidak suka minum air putih. Klien dulu merokok namun sudah berhenti
sejak 1 tahun yang lalu

G. Riwayat Psikososial dan Spritual

1. Adakah orang yang dekat dengan pasien? ada
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola komunikasi : Komunikasi dengan kelurga klien baik
 Pembuatan keputusan : Klien mengatakan jika ada masalah akan meminta pendapat
dari ayahnya karena ayahnya lah pembuat keputusan dalam
keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : Klien mengatakan sejak sakit gagal ginjal tidak ikut kegiatan
kemasyarakat
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Klien mengatakan sejak sakit kelurga berusaha memberikan dukungan selama menjalani
pengobatan dan HD
4. Masalah yang memengaruhi pasien? Sesak, lemas, dan mual
5. Mekanisme koping terhadap stress?
() Pemecahan masalah () Minum obat
() Makan () Cari pertolongan
() Tidur () Lain- lain
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien takut kondisinya semakin memburuk
 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap cepat sembuh dan pulang
ke rumah
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien mengatakan sejak sakit ia tidak bisa
menjalankan aktivitas sehari harinya
7. Sistem nilai dan kepercayaan
 Nilai- nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada, klien percaya bahwa berobat
adalah suatu ikhtiar
 Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Shalat dan berdoa
H. POLA KEBIASAAN
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Skreening gizi (MST)
Adakah penurunan berat badan 6 bulan Asupan makanan menurun/ tidak napsu makan
terakhir
Tidak ada (Skor 0) Tidak (Skor 0) Ya (Skor 1)

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Tidak yakin/ tahu/ baju longgar (Skor 1)

Ada, berapa penurunannya Hasil
1-5 kg (Skor 1) 11-15 kg (Skor 3) <2= tidak berisiko malnutrisi
6-10 kg (Skor 2) > 15kg (Skor 4) >2 = berisiko malnutrisi

Hal yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/ Saat ini

 Frekuensi makan... x/ hari 3x/ hari 3x/ hari
 Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi habis ¼ porsi habis
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tinggi natrium Tinggi natrium
 Makanan diet Tinggi kalori, tinggi Tinggi kalori, tinggi
protein, rendah protein, rendah
natrium natrium
 Penggunaan obat sebelum makan
Tidak ada Sulcrafat
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak ada Tidak ada

2. Pola eliminasi
BAK
Hal yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/ Saat ini
 Frekuensi Tidak terkaji 2x/ hari
 Jumlah Tidak terkaji + 500 cc
 Karakteristik Warna kuning pucat, Warna kuning pekat,
pancaran kuat, bau pancaran kuat, bau
amoniak aminiak
 Alat bantu Tidak ada Tidak ada

BAB
Hal yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/ Saat ini
 Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
 Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
 Karakteristik Warna kuning Warna kuning
 Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk

3. Pola aktifitas
Hal yang dikaji Sebelum sakit Saat sakit
Makan/ minum Mandiri Dibantu sebagian
Berpakaian Mandiri Dibantu sebagian
Toileting Mandiri Dibantu sebagian
Mobilisasi di tempat tidur Mandiri Mandiri
Berpindah Mandiri Dibantu sebagian
Ambulasi Mandiri Dibantu sebagian
Respon tubuh terhadap aktivitas Tidak ada Sesak
4. Pola istirahat – tidur
Hal yang dikaji Sebelum sakit Saat sakit
Durasi 6-7 jam/ hari 6-7 jam
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Pengantar tidur Ruang gelap dan suasana tenang Ruang gelap, suasana tenang

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien dapat melihat dan mendengar dengan baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat
dengan baik, klien dapat membedakan rasa dan aroma, klien menoleh ketika disentuh.

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

6. Pola konsep diri

Citra tubuh : Klien mengatakan sudah menerima kondisi penyakitnya saat ini yang
mengalami bengkak di area kaki dan tangan
Identitas diri : Klien adalah seorang wiraswasta, belum menikah, prioritasnya saat ini adalah
ingin cepat embuh
Harga diri : Klien sudah menerima kondisinya hal tersebut karena peran keluarga di
sampingnya klien merasa jauh lebih kuat dan pasrah dengan kondisinya saat
ini
Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Peran diri : Klien mengatakan sejak sakit ia bekerja dengan tidak maksimal karena harus
HD 2x/ minggu

7. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien belum menikah, sirkumsisi di usia 9 tahun

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum Keadaan / penampilan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis G C S : 4-5-6
BB sebelum sakit : 48 kg T B : 165 cm
BB saat ini : 50 kg BB ideal: 58,5 kg
Status gizi : Normal (IMT 18,5 kg/ m2)
Persentase kenaikan BB: 4,1675%
Tanda– tanda Vital :
TD : 150/ 90 mmHg Suhu : 36,5C
N : 78 x/mnt RR : 22 x/mnt
SpO2 : 98% (dengan nassal canule) MAP : 110 mmHg

Intake cairan :
Infus : 500 cc
Makan : 200 cc
Minum : 100 cc
PRC : 350 cc
Obat : 24 cc
WM : 250 cc (5 cc/ kgBB/ hari) +
1424 cc
Output cairan :
Urine : 500 cc
BAB : 100 cc
IWL : 750 cc (15 cc/ kgBB/ hari) +
: 1350 cc
Balance cairan : +74 cc
Status hidrasi : overhidrasi

2. Kepala & Leher

Rambut hitam, sebaran rambut lebat, kulit kepala bersih, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, mukosa hidung lembab, mukosa bibir lembab, lidah kotor. Pemeriksaan leher tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, dan terdapat distensi vena jugularis

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi a. Inspeksi
Bentuk dada normal, pergerakan dinding Ictus cordis tidak terlihat
dada simetris, terdapat penggunaan otot b. Palpasi
bantu pernapasan, pola pernapasan Ictus cordis terlihat pada ICS 5
kusmaul, irreguler, pernapasan cuping midclavicula sinistra
hidung, terdapat retraksi dinding dada c. Perkusi
b. Palpasi 1) Batas kanan atas: ICS 2 parasternal
Tidak terdapat benjolan di area dada dekstra
c. Perkusi 2) Batas kanan bawah ICS 5 parasternal
Perkusi sonor dekstra
d. Aukultasi 3) Batas kiri atas: ICS 2 parasternal
Suara napas vesikuler sinistra
4) Batas kiri bawah: ICS 5 line
paraaxilaris anterior sinistra
d. Aukultasi
S1 dan S2 tunggal

4. Abdomen
a. Inspeksi: bentuk abdomen cekung
b. Auskultasi: bising usus 12x/ menit
c. Perkusi: timpani
d. Palpasi: hepar tidak teraba, tidak mengalami ascites, turgor < 2 detik

5. Tulang belakang
Klien tidak mengalami lordosis, kifosis, dan skoliosis

6. Ekstrimitas
Terdapat edema di kaki dan tangan derajat edema 1, akral
hangat dan kering, CRT > 2 detik, kulit pucat, kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

7. Integumen
akral hangat dan kering, CRT > 2 detik, kulit pucat, turgor <
2 detik

8. Genetalia dan anus

Genitalia dan anus bersih

9. Pemeriksaan neurologis
Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Labiratorium tanggal 8 April 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 5,4 gr/ dL 13,5- 17,5 gr/ dL
Leukosit 11,4 x 103/ L 4,5- 11 x 103/ L
Hitung Jenis 4/-/-/68/17/11 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/ 2-6
(Eos/ Bas/ Seg/ Lim/ Mono) (Eos/ Bas/ Seg/ Lim/ Mono)
Hematokrit 14,8% 41-53%
Trombosit 165 x 103/ L 150-450 x 103/ L

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Faal Hati
SGOT 72 U/L 10-35 U/L
SGPT 33 U/L 9-43 U/L
Gula Garah
Gula darah sewaktu 90 mg/ dL <200 gr/ dL
Elektrolit
Natrium 140,1 mmol/ L 135-155 mmol/ L
Kalium 4,15 mmol/ L 3,5-5 mmol/ L
Klorida 103,7 mmol/ L 90-110 mmol/ L
Faal Ginjal
Kreatinin 5,4 mg/ dL 0,6-3 mg/ dL
BUN 79 mg/ dL 6-20 mg/ dL

2. Laboratorium tanggal 11 April 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Elektrolit
Natrium 138,5 mmol/ L 135-155 mmol/ L
Kalium 4,30 mmol/ L 3,5-5 mmol/ L
Klorida 102,6 mmol/ L 90-110 mmol/ L
Faal Ginjal
Kreatinin 7,5 mg/ dL 0,6-3 mg/ dL
BUN 54 mg/ dL 6-20 mg/ dL
Ureum 116 mg/ dL 12-43 mg/ dL
Asam urat 4,2 mg/ dL 3,4-7 mg/ dL

3. Radiologi thorak foto tanggal 11 April 2021

CTR > 50% adanya kardiomegali
4. ECG basal tanggal 11 April 2021
Terdapat pembesaran cor

K. TERAPI
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
NaCl 0,9% IV 500cc/ Takikardia, nyeri Sucralfat Oral 3x 1 Konstipasi, diare
24 jam sendi, ruam kulit CT
Tranfusi PRC IV 350 cc Alergi, infeksi Amlodipine Oral 1x10 Takikardia
mg
Ranitidin IV 2x 50 Mual, muntah, NaC Oral 2x10 cc Bronkospasme
mg sulit tidur
Ondansentron IV 3x 8 Konstipasi, Bisoprolol Oral 1x Bradikardi
mg mengantuk 2,5mg
Furosemide IV 3x 10 Hipokalemia, Valsartan Oral 1x160 Hipotensi
mg bradikardi, mg
hipotensi

Jember, 12 April 2021

Mahasiswa,

Zehrotul Jannah, S. Kep.

NIM : 2001031052

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Sesak Hambatan upaya Akumulasi cairan di
DO: napas (akumulasi paru
1. RR 22x/ menit cairan paru)
2. Pola pernapasan kusmaul Daya kembang paru
3. Pernapasan ireguler menurun
4. Terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan Sesak
5. Pernapasan cuping hidung
6. Terdapat retraksi Pola napas tidak
7. SpO2 98% efektif

2 DS: Lemas Penurunan Penurunan

DO: konsentrasi Hb konsentrasi Hb
1. Kulit pucat
2. Konjungtiva anemis Suplai O2 ke jaringan
3. CRT > 2 detik menurun
4. TD 150/ 90 mmHg
5. Nadi 78x/ menit Metabolisme anaerob
6. Akral hangat
7. Terdapat edema ekstremitas Lemas
derajat 1
8. Hb 5,4 gr/ dL Perfusi perifer tidak
efektif

3 DS: Mual Gangguan Uremia

DO: biokimiawi (uremia)
1. Kulit wajah pucat Penumpukan sampah
2. Rasa asam di mulut (+) dalam tubuh
3. Saliva meningkat
4. Muntah (-) HCl meningkat
5. Nadi 78x/ menit\
6. Porsi makan habis ¼ porsi Mual
7. Nyeri ulu hati (-)
8. Ureum 116 mg/ dL Nausea

4 DS: Lemas Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan

DO: antara suplai dan antara suplai dan
1. RR 22x/ menit kebutuhan oksigen kebutuhan oksigen
2. Kulit pucat
3. Aktivitas toileting, Proses difusi gas
berpakaian, berhias, makan, terganggu
minum, dan ambulasi dibantu
sebagian Hipoksia
4. Respon setelah melakukan
aktivitas yaitu sesak Metabolisme anaerob
5. TD 150/ 90 mmHg
6. Nadi 78x/ menit Asam laktat
7. SpO2 98 % dengan nassal meningkat
canule
Lemas

Intoleransi aktivitas

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

5 DS: Sesak Gangguan CKD

DO: mekanisme regulasi
1. RR 22x/ menit Penurunan LFT
2. Pernapasan kusmaul
3. Terdapat edema ekstremitas Peningkatan retensi
derajat 1 Na
4. Balance cairan +74 cc
5. Persentase kenaikan BB Gangguan
4,167% mekanisme regulasi
6. Terdapat distensi vena
jugularis Peningkatan tekanan
7. Hematokrit 14,6% onkotik

Perpindahan cairan
dari intravaskuler ke
ruang interstesiel

Edema paru

Sesak

Hipervolemia

6 DS: Sesak Perubahan afterload Perubahan aferload

DO:
1. TD 150/90 mmHg Penurunan volume
2. Nadi 78x/ menit sekuncup
3. MAP 110 mmHg
4. CRT> 3 detik Peningkatan tekanan
5. Terdapat distensi vena pembuluh darah
jugularis
6. Batas kiri bawah jantung MAP meningkat
melebar (ICS 5 paraaxilaris
anterior) Penurunan curah
7. Warna kulit pucat jantung
8. Edema di kaki dan tangan
derajat 1
9. Produksi urine/ 24 jam 500
cc
10. Pemeriksaan foto torak
CTR > 50%

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

DAFTAR DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload d.d sesak

2 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb d.d lemas

3 Pola napas tidak efektif b.d ambatan upaya napas (akumulasi cairan paru) d.d
sesak

4 Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d sesak

5 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen d.d sesak

6 Nausea b.d gangguan biokimiawi (uremia) d.d mual

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04- Penurunan curah Tujuan: 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ jantung Penurunan curah a. Identifikasi tanda dan gejala primer a. Memastikan adanya tanda dan
07.00 jantung klien teratasi penurunan curah jantung gejala penurunan curah jantung
dalam waktu 2x 24 b. Identifikasi tanda dan gejala b. Memastikan adanya tanda dan
jam sekunder penurunan curah jantung gejala penurunan curah jantung
KH: c. Monitor tekanan darah c. Indikator penurunan MAP
1. Tekanan darah d. Monitor intake dan output cairan d. Indikator ketepatan terapi
menurun e. Monitor saturasi oksigen e. Indikator kadar O2 dalam darah
2. CRT menurun f. Monitor keluhan nyeri dada f. Indikator adanya serangan
3. Palpitasi 2. Terapiutik jantung
menurun a. Posisikan pasien semi fowler 2. Terapiutik Zehro
4. Distensi vena a. Meningkatkan aliran darah dari
jugularis jantung ke seluruh tubuh dan
menurun sebaliknya
5. Lelah menurun b. Berikan diet jantung yang sesuai b. Mempercepat keberhasilan
6. Sesak membaik regimen terapi
7. Edema menurun c. Fasilitasi klien dan keluarga untuk c. Gaya hidup merupakan kunci
motivasi gaya hidup sehat utama kehatan jantung
d. Berikan terapi relaksasi untuk d. Stress merupakan salah satu
mengurangi stress penyebab peningkatan beban
kerja jantung
e. Beri dukungan emosional dan e. Memberikan kenyamanan
spiritual
f. Beri oksigen untuk f. Memenuhi kebutuhan O2 tubuh
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

3. Edukasi 3. Edukasi Zehro

a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai a. Aktivitas fisik yang sesuai
toleransi merupakan salah satu regimen
terapi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara b. Meningkatkan vasodilatasi
bertahap pembuluh darah
c. Anjurkan berhenti merokok c. Nikotin merupakan zat racun
yang dapat membahayakan
kesehatan jantung
d. Anjurkan pasien dan keluarga d. Berat badan berlebih dapat
mengukur berat badan meningkatkan beban kerja
jantung
e. Anjurkan pasien dan keluarga e. Mempermudah regimen terapi
mengukur intake dan output cairan
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
a. Kolaborasi pemberian vasodilator a. Meningkatakan vasodilatasi
pembuluh darah
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04- Perfusi perifer tidak Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ efektif Setelah dilakukan a. Periksa sirkulasi perifer a. Memonitor adanya gangguan
07.00 tindakan keperawatan sirkulasi
selama 1x24 jam b. Identifiksi faktor risiko gangguan b. Mencegah adanya kegagalan
diharapkan perfusi sirkulasi sirkulasi
jaringan perifer klien c. Monitor panas, kemerahan, nyeri c. Mengetahui adanya tanda- tanda
efekti dengan kriteria atau bengkak pada ekstremitas peradangan
hasil: 2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
1. Warna kulit pucat a. Hindari pemasangan infus tau a. Mencegah terjadinya plebitis di
menurun pengambilan darah di area area ektremitas
2. Edema perifer keterbatasan perfusi
menurun b. Hindari pengukuran tekanan b. Mencegah terjadinya penurunan
3. Kelemahan otot darah di ektremitas yang sirkulasi melalui pembuluh darah
menurun mengalami keterbatasan perfusi
4. Pengisian kapiler c. Hindari penekanan dan c. Melancarkan aliran darah di area
membaik pemasangan torniquet pada area cedera
5. Tekanan darah cedera
menurun d. Lakukan pencegahan infeksi d. Infeksi merupakan komplikasi
6. Palpitasi menurun akibat perfusi tidak adekuat
7. Frekuensi nadi e. Lakukan hidrasi e. Hidrasi membantu mencukupi
membaik kebutuhan cairan tubuh
3. Edukasi 3. Edukasi Zehro
a. Anjurkan berhenti merokok a. Nikotin menghambat pengikatan
Hb dengan O2
b. Anjurkan berolahraga rutin b. Melancarkan aliran darah
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

a. Kolaborasi pemberian tranfusi a. Mempercepat penyembuhan

darah
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04- Pola napas tidak Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ efektif Setelah dilakukan a. Monitor kecepatan pemberian a. Oksigen yang optimal membantu
07.00 tindakan keperawatan oksigen memenuhi kebutuhan oksigen
selama 1x24 jam b. Monitor posisi alat terapi oksigen klien
diharapkan pola napas b. Posisi yang tepat menentukan
klien efektif dengan c. Monitor tanda- tanda hipoventilasi keberhasilan perawatan
kriteria hasil: c. Mencegah terjadinya komplikasi
1. Dispnea menurun d. Monitor integritas mukosa hidung yang tidak diharapkan
2. Penggunaan otot akibat pemasangan oksigen d. Mencegah terjadinya iritasi di area
bantu napas mukosa hidung akibat alat bantu
menurun 2. Terapiutik napas Zehro
3. Frekuensi napas a. Bersihkan sekret pada mulut, 2. Terapiutik
membaik hidung, dan trakea a. Membebaskan jalan napas
4. Kedalaman napas b. Pertahankan kepatenan jalan napas
membaik b. Memastikan kebutuhan oksigen
5. Pernapasan cuping c. Berikan oksigen jika perlu klien terpenuhi
hidung menurun 3. Edukasi c. Memenuhi kebutuhan oksigen Zehro
6. Saturasi oksigen a. Ajarkan keluarga cara 3. Edukasi
membaik menggunakan oksigen di rumah a. Keluarga adalah orang terdekat
7. Tidak terdapat yang dapat memberikan perawatan
retraksi 4. Kolaborasi di rumah Zehro
a. Kolaborasi pemberian terapi 4. Kolaborasi
oksigen a. Mencukupi kebutuhan oksigen
klien
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ JAM DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04-2021/ Hipervolemia Tujuan: 1. Observasi 1. Observasi Zehro
07.00 Hipervolemia klien a. Periksa tanda dan gejala a. Ketepatan dalam menilai adanya
teratasi dalam waktu hipervolemia (misalnya ortopnea, gejala mempermudah proses
2x24 jam dispnea, edema, JVP/ CVP pengobatan
KH: meningkat, refleks
1. Edema menurun hepatojunggular positif, suara
2. Tekanan darah napas tambahan)
membaik b. Monitor status hemodinamik b. Mengetahui status kesehatan klien
3. Ferkuensi nadi (misalnya frekuensi jantung,
membaik tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
4. MAP membaik PCWP, CO, CI), jika tersedia
5. Balance cairan c. Monitor intake dan output cairan c. Intake dan output cairan merupakan
emembaik salah satu indikator keberhasilan
6. Sesak menurun d. Monitor frekuensi dan kekuatan d. Mengetahui keberhasilan perawatan
7. Hauaran urine nadi
meningkat e. Monitor frekuensi napas e. Mengetahui adanya penumpukan
cairan di paru
f. Monitor tekanan darah f. Mengetahui adanya efek samping
pemberian terapi
2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
a. Batasi asupan cairan dan garam a. Garam mengadung natrium dimana
kandungan natrium yang berlebih
meningkatkan tekanan onkotik
b. Tinggikan kepala 30°-40° b. Memperlancar aliran balik vena
c. Timbang berat badan secara c. Mengetahui jumlah kelebihan cairan
berkala tubuh
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

3. Edukasi 3. Edukasi Zehro

a. Anjurkan melapor jika haluaran
urin < 0,5 ml/ kgBB/ jam dalam 6
jam
b. Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
c. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
d. Ajarkan cara membatasi cairan
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik
a. Oligurian merupakan salah satu
gejala adanya hipervolemia
b. Peningkatan jumlah cairan tubuh
berbanding lurus dengan
peningkatan BB
c. Meningkatan keberhasilan regimen
terapi
d. Pemberian cairan yang tepat
mempercepat proses penyembuhan
Zehro
a. Diuretik bekeja dengan
meningkatkan tekanan hidrostatik
sehingga cairan dapat berpindah dari
ruang interstesiel ke intravaskuler
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04- Intoleransi aktivitas Tujuan 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ Intoleransi aktivitas a. Observasi gangguan fungsi tubuh a. Mengetahui penyebab defisit
07.00 klien teratasi dalam yang menyebabkan kelelahan aktivitas
waktu 2 x 24 jam b. Monitor pola dan jam tidur b. Tidur yang cukup membantu
KH: memulihkan energi
1. Kemudahan dalam c. Monitor kelelahan fisik dan c. Mengetahui penyebab defisit
melakukan emosional aktivitas
aktivitas sehari- 2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
hari meningkat a. Sediakan lingkungan yang nyaman a. Meningkatkan kenyamanan
2. Kekuatan tubuh dan rendah stimulus pasien
bagian atas dan b. Lakukan latihan rentang gerak pasif/ b. Mencegah terjadinya atrofi otot
bawah meingkat aktif
3. Keluhan lelah c. Berikan aktivitas distraksi yang c. Memberikan kenyamanan bagi
menurun menyenangkan klien
4. Dispnea saat d. Fasilitasi duduk di samping tempat d. Mengajarkan mobilisasi yang
beraktivitas duduk di sisi tempat tidur dapat ditoleransi klien
menurun 3. Edukasi 3. Edukasi Zehro
5. Sianosis menurun a. Anjurkan tirah baring a. Tirah baring membantu
6. Tekanan darah mengembalikan energi yang
membaik hilang
7. Nadi membaik b. Anjurkan melakukan aktivitas secara b. Memfasilitasi klien untuk
bertahap kembali ke aktivitas semula
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang a. Gizi yang baik dan seimbang
cara meningkatkan asupan makanan membantu mencukupi kebutuhan
energi tubuh
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04- Nausea Tujuan: 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ Setelah dilakukan a. Indetifikasi pengalaman mual a. Mengidentifikasi respon klien saat
07.00 tindakan keperawatan mual
1x 24 jam diharapkan b. Identifikasi dampak mual b. Menncegah penurunan asupan
tingkat nausea klien terhadap kualitas hidup nutrisi
menurun dengan c. Identifikasi faktor penyebab
kriteria hasil: mual c. Mengetahui penyebab mual
1. Nafsu makan d. Identifikasi antiemetik untuk d. Antiemetik merangsang penurunan
meningkat mencegah mual mual dengan menekan kerja saraf
2. Keluhan mual e. Monitor mual (frekuensi, durasi, e. Mencegah dampak mual
menurun dan tingkat keparahan)
3. Perasaan ingin f. Monitor asupan nutrisi dan kalori f. Memastikan kalori dan nutrisi
muntah menurun klien terpenuhi
4. Perasaan asam di 2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
mulut menurun a. Kendalikan faktor lingkungan a. Mencegah terjadinya mual
5. Sensasi panas penyebab mual berulang
menurun b. Kurangi atau hilangkan keadaan
6. Sensasi dingin penyebab mual b. Mencegah terjadinya masalah yang
menurun c. Berikan makanan dalam jumlah lebih serius
7. Frekuensi kecil dan menarik c. Memenuhi intake nutrisi
menelan d. Berikan makanan dingin, cairan
meningkat bening, tidak berbau, dan tidak d. Menurunkan frekuensi mual
8. Diaforesis berwarna bila perlu
menurun 3. Edukasi 3. Edukasi Zehro
9. Jumlah saliva a. Anjurkan istirahat dan tidur yang a. Memberikan rasa nyaman dan
menurun cukup menekan respon mual
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

10. Pucat membaik b. Anjurkan sering membersihkan b. Mencegah perkembangan

mulut, kecuali jika merangsang mikroorganisme
mual
c. Anjurkan makanan tinggi c. Memenuhi nutrisi dan kalori klien
karbohidrat rendah lemak dan menurunkan produksi HCl
gaster
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
a. Kolaborasi pemberian antiemetik a. Antiemetik menekan sistem saraf
untuk menurunkan respon mual
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

IMPLEMENTASI
TGL/ JAM DX NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
12-04-2021 1,4 1 Membatasi asupan cairan Zehro
07.30 R/ klien diberikan cairan NaCl 0,9% 500 cc/ 24
jam (7tpm)
07.35 1,3 2 Memperikan posisi semi fowler Zehro
R/ klien menuruti anjuran perawat
07.40 3 3 Mempertahankan kepatenan jalan napas Zehro
R/ jalan napas klien paten dengan napas spontan
07.45 3 4 Memberikan terapi oksigen untuk Zehro
mempertahankan saturasi >94%
R/ klien terpasang nassal canule 3 lpm
07.50 2 5 Memeriksa sirkulasi perifer Zehro
R/ CRT> 2 detik, kulit pucat, akral hangat kering
08.00 5 6 Menyediakan lingkungan yang nyaman dan jauh Zehro
dari stresor
R/ klien tampak tenang
08.05 6 7 Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan Zehro
mulut
R/ keluarga dan klien mengerti instruksi dari
08.15 perawat
6 8 Melaksanakan hasil kolaborasi pemberian Zehro
Ranitidine 50 mg (IV), ondansentron x 8 mg
(IV) , dan sulcralfat 1 CT (oral)
08.20 4 9 Melaksanakan hasil kolaborasi pemberian Zehro
Furosemid 10 mg (IV)
08.25 3 10 Melaksanakan hasil kolaborasi pemberian NaC Zehro
10cc (IV)
08.30 1 11 Melaksanakan hasil kolaborasi pemberian Zehro
Bisoprolol 2,5 mg (oral)
08.35 2 12 Melaksanakan hasil kolaborasi tranfusi PRC 1 Zehro
kolf
11.00 5 13 Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi Zehro
yang tepat
R/ klien diberikan diet tinggi kalori rendah
protein dan rendah natriun dengan kebutuhan
kalori 1700 kkal
11.30 1 14 Melakukan monitoring dan evaluasi: Zehro
1. Tekanan darah 150/90 mmHg
2. CRT > 2 detiik
3. Palpitasi menurun (nadi 78x/ menit)
4. Distensi vena jugularis menurun
5. Lelah menurun
6. Sesak membaik
7. Edema menurun
11.35 2 15 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Warna kulit pucat menurun
2. Edema perifer menurun
3. Kelemahan otot menurun
4. Pengisian kapiler memburuk (CRT>2 detik)
5. Tekanan darah 150/90 mmHg
6. Palpitasi menurun
7. Frekuensi nadi membaik (nadi 78x/ menit)
11.40 3 16 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Dispnea menurun

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

2. Penggunaan otot bantu napas menurun

3. Frekuensi napas membaik (RR 20x/ menit)
4. Kedalaman napas membaik
5. Pernapasan cuping hidung menurun
6. Saturasi oksigen membaik (98%)
7. Tidak terdapat retraksi
11.45 4 17 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Edema menurun
2. Tekanan darah 150/ 90 mmHg
3. Ferkuensi nadi membaik (78x/ menit)
4. MAP memburuk (110 mmHg)
5. Balance cairan emembaik (+74 cc/ 24 jam)
6. Sesak menurun
7. Hauaran urine meningkat (UP 500 cc/ 24
jam)
11.50 5 18 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari- hari meningkat
2. Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
meingkat
3. Keluhan lelah menurun
4. Dispnea saat beraktivitas menetap
5. Sianosis (-)
6. Tekanan darah 150/ 90 mmHg
7. Nadi membaik 78x/ menit
11.55 6 19 Melakukan monitoring dan evaluasi Zehro
1. Nafsu makan menurun (porsi makan habis
¼ porsi)
2. Keluhan mual menurun
3. Perasaan ingin muntah menurun
4. Perasaan asam di mulut menurun
5. Sensasi panas menurun
6. Sensasi dingin menurun
7. Frekuensi menelan meningkat
8. Diaforesis menurun
9. Jumlah saliva menurun
10. Pucat membaik

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

EVALUASI
TGL/ DIAGNOSIS CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
JAM KEPERAWATAN
12-04- Penurunan curah S: Sesak menurun Zehro
2021 jantung O:
11.30 1. Tekanan darah 150/90 mmHg
2. CRT > 2 detiik
3. Palpitasi menurun (nadi 78x/
menit)
4. Distensi vena jugularis menurun
5. Lelah menurun
6. Sesak membaik
7. Edema menurun
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.35 Perfusi perifer tidak S: Lemas Zehro

efektif O:
1. Warna kulit pucat menurun
2. Edema perifer menurun
3. Kelemahan otot menurun
4. Pengisian kapiler memburuk
(CRT>2 detik)
5. Tekanan darah 150/90 mmHg
6. Palpitasi menurun
7. Frekuensi nadi membaik (nadi 78x/
menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.40 Pola napas tidak S: Sesak menurun Zehro

efektif O:
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun
3. Frekuensi napas membaik (RR
20x/ menit)
4. Kedalaman napas membaik
5. Pernapasan cuping hidung
menurun
6. Saturasi oksigen membaik (98%)
7. Tidak terdapat retraksi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.45 Hipervolemia S: Sesak menurun Zehro

O:
1. Edema menurun
2. Tekanan darah 150/ 90 mmHg
3. Ferkuensi nadi membaik (78x/
menit)
4. MAP memburuk (110 mmHg)
5. Balance cairan emembaik (+74 cc/
24 jam)
6. Sesak menurun

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

7. Hauaran urine meningkat (UP 500

cc/ 24 jam)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.50 Intoleransi aktivitas S: Lemas Zehro

O:
1. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari- hari meningkat
2. Kekuatan tubuh bagian atas dan
bawah meingkat
3. Keluhan lelah menurun
4. Dispnea saat beraktivitas menetap
5. Sianosis (-)
6. Tekanan darah 150/ 90 mmHg
7. Nadi membaik 78x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

11.55 Nausea S: Mual menurun Zehro

O:
1. Nafsu makan menurun (porsi
makan habis ¼ porsi)
2. Keluhan mual menurun
3. Perasaan ingin muntah menurun
4. Perasaan asam di mulut menurun
5. Sensasi panas menurun
6. Sensasi dingin menurun
7. Frekuensi menelan meningkat
8. Diaforesis menurun
9. Jumlah saliva menurun
10. Pucat membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember