SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROFESI NERS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama : Nada Azhar Prandini

NIM : 19101031002
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 13 Oktober 1996
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi no 221, Kranjingan, Sumbersari, Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam keadaan sehat baik fisik maupun
mental bersedia mengikuti Program Pendidikan Profesi Ners di Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jember. Dan sanggup mentaati peraturan yang berlaku di dalam proses
pendidikan profesi Ners. Apabila ternyata dalam perjalanan dan proses pendidikan profesi Ners,
saya melanggar dan terdeteksi terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental. Saya bersedia
diberi sanksi sebagai konsekuensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 5 September2019
Yang membuat pernyataan

MATERAI
6.000

( Nada Azhar Prandini )

 SURAT PERNYATAAN WALI
KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROFESI NERS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua dari:

Nama : Wasit Teguh Praptono
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi no 221, Kranjingan, Sumbersari, Jember
Pekerjaan : PNS
Selaku orang tua dari anak saya:
Nama : Nada Azhar Prandini
NIM : 1901031002
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 13 Oktober 1996
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
Asal Institusi : Universitas Muhammadiyah Jember
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi no 221, Kranjingan, Sumbersari, Jember

Dengan ketentuan persyaratan penerimaan Mahasiswa baru Program Studi Profesi Ners Fakultas
Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Jember tahun Akademik 2019/2020, dengan ini kami
menyetujui dan mendukung anak kami untuk mengikuti Program Profesi Ners atas keinginan
sendiri tanpa paksaaan dari pihak manapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 5 September 2019

Yang membuat pernyataan
Orang Tua

MATERAI
6.000

( Wasit Teguh Praptono )