LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. S. dengan Ca Colon Desenden + Anemia + Hipoalbumin +

Sepsis + Abses Regio Pelvis di Ruang Edelweis RSD dr. Soebandi
Jember

Periode 29 Maret-03 April 2021

NAMA : Zehrotul Jannah, S. Kep.

NIM : 2001031052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 HALAMAN PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan pada Ny. S. dengan Ca Colon Desenden + Anemia +
Hipoalbumin + Sepsis + Abses Regio Pelvis di Ruang Edelweis RSD dr. Soebandi
Jember pada tanggal 29 Maret -03 April 2021. Oleh mahasiswa praktik profesi
ners:
Nama : Zehrotul Jannah, S. Kep.
NIM : 2001031052
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (pembedahan) d.d klien mengatakan nyeri
di area bekas operasi
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hb d.d lemas
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d.d lemas dan napsu
makan menurun
4. Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder
5. Distress spiritual b.d kondisi penyakit kronis d.d Keluarga mengatakan setelah
klien tahu penyakitnya klien sering kali mengatakan bahwa tuhan tidak sayang
padanya lagi

Jember, 1 April 2021

Mahasiswa

Zehrotul Jannah, S, Kep.

NIM. 2001031052
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ns. Esti Dwi Jayanti, S. Kep. Dr, Wahyudi Widada, S. Kp., M, Ked,
NIK. 20201404 2 19880524 NPK. 197112160704448
Kepala Ruang Edelweis PJMK Keperawatan Medikal Bedah
RSD. Dr. Soebandi Jember FIKES UUNMUH Jember

Ns. Eka Yufi SC, S. Kep. Ns. Ginanjar Sasmito Adi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. M. B.
NIP. 1976091720060402022 NIDN. 071002902
 LEMBAR KONSULTASI
NO MATERI YANG DIKONSULTASIKAN NAMA & TANDA
DAN URAIAN PEMBIMBING TANGAN PEMBIMBING
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp. .(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 30 Maret 2021/ 10.00WIB Ruang : Edelweis

Tgl. Pengkajian : 01 April 2021/ 13.00 WIB No. Register : 314721
Diagnosa Medis : Ca Colon Desenden + Anemia + Hipoalbumin + Sepsis + Abses Regio Pelvis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S. Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 40 thn Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Grenden, Puger
Suku / Bangsa : Madura
Bahasa : Indonesia/ Madura Penanggung jawab :
Pendidikan : SMP Nama : Ny. M
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Grenden, Puger
Status : Menikah
Alamat : Grenden, Puger

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri di area bekas operasi dan lemas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri di regio abdomen kiri bawah (bekas insisi) skala 6, nyeri seperti ditarik- tarik, nyeri hilang
timbul, nyeri saat dibuat mobilisasi dan membaik ketika dibuat istirahat
Upaya yang telah dilakukan : Operasi insisi daerah abses dan rawat luka setiap hari
Terapi yang telah diberikan :
1. Infus NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam
2. Tranfusi PRC 2 kolf/ hari
3. Tranfusi albumin
4. Cefoperazone 2 x 1 gr
5. Ranitidin 2 x 50 gr
6. Ceftriaxone 2 x 1 gr
7. Antrain 2 x 500 mg
8. Pamol infus 3 x 500 mg
9. Candastatin drop

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti DM, hipertensi, dan asma.
Sebelumnya klien pernah didiagnosa mengalami cholilitis pada November 2020

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
kronis seperti DM, hipertensi, dan asma

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Genogram : Keterangan:

Laki- laki meninggal

Perempuan
Ny. S,. 40 th, Ca. colon Laki- laki
Tinggal serumah
Pasien, usia

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien mengatakan sebelum sakit klien jarang mengkonsumsi sayur karena tidak suka sayur, selain
itu klien sering kali makan- makanan instan, seperti mie instan. Klien tinggal di lingkungan yang
dekat pegunungan kapur sehingga sering kali terpapar polusi

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jika sakit akan beli obat ke warung, baru jika tak kunjung sembuh baru berobat
ke puskesmas

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x sehari 1-2 x/ hari
Alat bantu - -
Komposisi Nasi, lauk, dan air putih Bubur halus
Porsi habis 1 porsi habis ¼ porsi habis
Diet Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Jumlah kalori Tidak terkaji 1700 kkal
Napsu makan Baik Menurun

3. Pola eliminasi
BAK
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6 x/ hari Pasien menggunakan pampers
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakteristik Warna kuning pucat, bau Warna kuning pekat, bau
amoniak amoniak
Alat bantu - Pampers
Pancaran Kuat Kuat
Perasaan setelah berkemih Puas Puas

BAB
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1-2 hari sekali Pasien belum BAB
Konsistensi Lunak berbentuk Pasien belum BAB
Karakteristik Warna kuning pucat, bau Warna kuning pekat, bau
amoniak amoniak

4. Pola aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Makan/ minum Mandiri Dibantu total
Berpakaian Mandiri Dibantu total
Toileting Mandiri Dibantu total
Dok Prodi Ners Kep
FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Mobilisasi di tempat tidur Mandiri Dibantu total

Berpindah Mandiri Dibantu total
Ambulasi Mandiri Dibantu total
Respon tubuh terhadap Tidak ada Mudah lelah
aktivitas

5. Pola istirahat – tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Durasi 5-6 jam/ hari 3-4 jam/ hari
Gangguan Tidak ada Nyeri pada luka bekas operasi
Pengantar tidur Lingkungan sepi dan ruang Lingkungan sepi dan ruang
gelap gelap

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien dapat melihat dan mendengar dengan baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat
dengan baik, klien dapat membedakan rasa dan aroma, klien menoleh ketika disentuh.

7. Pola konsep diri

a. Citra Tubuh
Klien sudah menerima kondisinya saat ini juga kemungkinan adanya bekas luka operasi pada
perutnya
b. Identitas Diri
Klien adalah ibu rumah tangga yang sehari- hari mengurus rumah tangga
c. Harga diri
Awalnya klien merasa tidak bisa menerima kondisinya, namun berkat keluarga di
sampingnya klien merasa jauh lebih kuat dan pasrah dengan kondisinya saat ini
d. Ideal Diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
e. Peran Diri
Selama sakit klien merasa perannya sebagai istri dan ibu tidak optimal

8. Pola hubungan – peran

Hubungan klien dengan keluarga baik. Anggota keluarga bergantian menemani klien di RS
selama sakit

9. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien menarche di usia 12 tahun, siklus 28 hari, tidaka ada nyeri saat haid, klien tidak
mengatakan tidak mengalami dispanea

10. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan ketika ada masalah cenderung untuk memendam rasa sedihnya, namun jika
sudah tidak kuat maka klien akan bercerita pada orang terdekat. Selama sakit klien keluarga
mengatakan klien lebih menutup diri dan kurang kooperatif saat diajak berinteraksi

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam, sebelum sakit klien berusaha untuk shalat 5 waktu, saat sakit klien tidak
shalat. Keluarga mengatakan selama di RS klien tidak pernah shalat karena alasan nyeri pada area
bekas operasi, selain itu keluarga juga mengatakan klien juga sering menangis setelah
mengetahui penyakitnya. Selain karena alasan nyeri klien tidak shaat karena alasan tidak bisa
bersuci karena adanya luka. Keluarga juga mengatakan setelah klien tahu penyakitnya klien
sering kali mengatakan bahwa tuhan tidak sayang padanya lagi
Dok Prodi Ners Kep
FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

H. STATUS MENTAL ( PSIKOLOGIS)

Kontak mata kurang, klien selalu berusaha mengakhiri pembicaraan dengan perawat.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum Keadaan / penampilan umum : Cukup
Kesadaran : Kompos mentis G C S : 4-5-6
BB sebelum sakit : 57 kg T B : 155 cm
BB saat ini : 44 kg BB ideal: 49,5 kg
Status gizi : Underweight (IMT: 18,31)
Penurunan BB : 22,8%
Tanda– tanda Vital :
TD : 100/ 80 mmHg Suhu : 36,6
N : 86 x/mnt RR : 20x/mnt
CRT : > 2 detik
2. Pengkajian Nyeri
Skala Nyeri 6 Lokasi perut kiri bawah Frekuensi hilang timbul
Gambaran Nyeri nyeri seperti ditarik- tarik
Tanda Objektif raut wajah meringis dan memegang area nyeri
Respon emosional klien menangis saat muncul nyeri hebat
Cara mengatasi nyeri meminimalisir gerak

3. Kepala & Leher

Rambut hitam kusam, sebaran rambut jarang, kulit kepala bersih, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, mukosa hidung lembab, mukosa bibir kering, lidah kotor, klien mengalami
candidiasis oral. Pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada distensi
vena jugularis

4. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi a. Inspeksi
Bentuk dada normal, pergerakan dinding Ictus cordis tidak terlihat
dada simetris, tidak terdapat penggunaan b. Palpasi
otot bantu pernapasan Ictus cordis terlihat pada ICS 5
b. Palpasi midclavicula sinistra
Tidak terdapat benjolan di area dada c. Perkusi
c. Perkusi 1) Batas kanan atas: ICS 2 parasternal
Perkusi sonor dekstra
d. Aukultasi 2) Batas kanan bawah ICS 5 parasternal
Suara napas vesikuler dekstra
3) Batas kiri atas: ICS 2 parasternal
sinistra
4) Batas kiri bawah: ICS 5 midclavicula
sinistra
d. Aukultasi
S1 dan S2 tunggal

3. Abdomen
a. Inspeksi: bentuk abdomen flat, terdapat luka bekas insisi di regio abdomen kiri bawah,
terdapat pus, berbau tidak sedap, dengan warna dasar luka putih.
b. Auskultasi: bising usus 8x/ menit
c. Perkusi: timpani
d. Palpasi: hepar tidak teraba, tidak mengalami ascites, terdapat nyeri dia regio kiri bawah

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

4. Tulang belakang
Klien tidak mengalami lordosis, kifosis, dan skoliosis

6. Ekstrimitas
Kekuatan otot penuh 5555 5555, terdapat edema di kaki
5555 5555
7. Integumen
Akral hangat, CRT > 2 detik, kulit pucat, turgor < 2 detik

8. Genetalia dan anus

Genitalia dan anus bersih

9. Pemeriksaan neurologis
GCS 4-5-6, kesadaran compo mentis

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium tanggal 30 Maret 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 4,8 gr/ dL 13,5- 17,5 gr/ dL
Leukosit 34,6 x 103/ L 4,5- 11 x 103/ L
Hitung Jenis -/-/-/87/9/4 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/ 2-6
(Eos/ Bas/ Seg/ Lim/ Mono) (Eos/ Bas/ Seg/ Lim/ Mono)
Hematokrit 14,9% 41-53%
Trombosit 417 x 103/ L 150-450 x 103/ L
Faal Hati
SGOT 102 U/L 10-35 U/L
SGPT 43 U/L 9-43 U/L
Albumin 1,9 gr/ dL 3,4-4,8 gr/ dL
Gula Garah
Gula darah sewaktu 193 mg/ dL <200 gr/ dL
Elektrolit
Natrium 128 mmol/ L 135-155 mmol/ L
Kalium 3,48 mmol/ L 3,5-5 mmol/ L
Klorida 89,8 mmol/ L 90-110 mmol/ L
Faal Ginjal
Kreatinin 0,8 mg/ dL 0,6-3 mg/ dL
BUN 15 mg/ dL 6-20 mg/ dL

2. USG abdomen 30 Maret 2021

Hasil: sesuai gambaran tumor dari colon

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

K. TERAPI
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
Infus NaCl IV
1000 Takikardia, nyeri Ranitidin IV 2 x 50 Mual, muntah,
0,9% cc/ 24 sendi, ruam kulit gr sulit tidur
jam
Tranfusi PRC IV 2 kolf/ Alergi, infeksi Antrain IV 2 x 500 Mual muntah
hari mg
Tranfusi IV 1 kolf/ Takikardia, edema Pamol infus IV 3 x 500 Ruam kulit,
albumin hari mg gangguan fungsi
hati
Cefoperazone IV 2 x 1 gr Mual, diare, sakit Candastatin Oral Diare, mual,
kepala drop muntah
Ceftriaxone IV 2 x 1 gr Mual, muntah

Jember, 1 April 2021

Mahasiswa,

Zehrotul Jannah, S. Kep.

NIM. 2001031052

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen pencedera fisik Tindakan insisi
Klien mengatakan nyeri di area bekas (pembedahan)
operasi nyeri seperti ditarik- tarik, nyeri Perlukaan
hilang timbul, nyeri saat dibuat
mobilisasi dan membaik ketika dibuat Pelepasan mediator
istirahat kimia
DO:
1. TD: 100/ 80 mmHg Nyeri
2. Nadi: 96x/ menit
3. RR: 20x/ menit Nyeri akut
4. Diaforesis(-)
5. Gelisah (-)
6. Ekspresi wajah meringis
7. Klien memegang area nyeri
8. Respon psikologis: menangis saat
timbul nyeri

2. DS: Lemas Penurunan konsentrasi Ca. Colon

DO: Hb
1. Kulit pucat Gangguan absorbsi
2. Terdapat edema di ektremitas bawah nutrien
3. CRT > 2 detik
4. Akral hangat Penurunan Fe
5. Konjungtiva anemis
6. TD 100/ 80 mmHg Pembentukan Hb
7. Nadi 86x/ menit terganggu
8. Hb 4,8 gr/ dL
Pucat

Perfusi perifer tidak

DS: Lemas efektif
DO:
3. 1. BB sebelum sakit 57 kg Ketidakmampuan Ca. Colon
2. BB saat sakit 44 kg mengabsorbsi nutrien
3. BBI 49,5 kg Gangguan penyerapan
4. IMT 18,3% nutrisi
5. Status gizi underweight
6. Penurunan BB 22, 8% BB menurun
7. Rambut kusam
8. Albumin 1,9 gr/ dL Defisit nutrisi
DS: Nyeri skala 6 di area bekas operasi
DO:
1. Luka terdapat di abdomen regio kiri
bawah
4. 2. Luka dibalut kassa steril Ketidakadekuatan Ca colon
3. Balutan luka basah pertahanan tubuh
4. Warna dasar luka putih sekunder Pertahanan tubuh
5. Pus (+) menurun
6. Luka beraroma tidak sedap
7. Edema (-) Mudah terinfeksi
8. Leukosit 34,6 x 103/ L
9. Hb 4,8 gr/ dL Risiko infeksi
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

5. DS: Kondisi penyakit Kondisi penyakit

Keluarga mengatakan setelah klien tahu kronis kronis (Ca Colon)
penyakitnya klien sering kali
mengatakan bahwa tuhan tidak sayang Stressor
padanya lagi
DO: Koping tidak efektif
1. Kontak mata kurang
2. Klien belum menerima kondisinya Gangguan hubungan
3. Klien tidak shalat spiritual
4. Klien tidak bisa bersuci dengan
tayamum Distress spiritual
5. Klien sering menangis
6. Klien menolak saat diajari tayamum
oleh perawat
7. Klien selalu berusaha mengakhiri
pembicaraan dengan perawat
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (pembedahan) d.d klien mengatakan nyeri di area
bekas operasi nyeri seperti ditarik- tarik, nyeri hilang timbul, nyeri saat dibuat mobilisasi
dan membaik ketika dibuat istirahat
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hb d.d lemas

3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d.d lemas dan napsu makan
menurun

4. Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder

5. Distress spiritual b.d kondisi penyakit kronis d.d Keluarga mengatakan setelah klien tahu
penyakitnya klien sering kali mengatakan bahwa tuhan tidak sayang padanya lagi
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
01-04- Nyeri akut Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ Setelah dilakukan a. Monitor ttv a. TTV dalam nilai normal
13.00 tindakan keperawatan b. Identifikasi skala nyeri b. Mengetahui keadaan nyeri
selama 1x24 jam c. Identifikasi faktor yang dapat c. Mengetahui penyebab nyeri timbul
diharapkan tingkat memperingan nyeri dan
nyeri klien menurun memperberat nyeri
dengan kriteria hasil: 2. Edukasi 2. Edukasi Zehro
1. Keluhan nyeri a. Jelaskan penyebab dan pereda nyeri a. Pasien mengerti penyebab nyeri dan
menurun bagaimana mengatasi nyeri yang
2. Meringis menurun terjadi
3. Gelisah menurun b. Jelaskan strategi meredamkan nyeri b. Pasien mengerti cara untuk
4. Frekuensi nadi meredamkan nyeri.
membaik 3. Nursing Treatment 3. Nursing Treatment Zehro
5. Pola napas membaik a. Berikan teknik nonfarmokologis a. Memberikan tehnik relaksasi sebagai
6. Kesulitan tidur untuk mengurangi rasa nyeri tehnik nonfarmokologis untuk
menurun mengurangi nyeri
b. Kontrol lingkungan yang b. Memberikan kenyaman lingkungan
memperberat rasa nyeri terhadap pasien
c. Berikan posisi yang nyaman pada c. Meningkatkan kenyamanan pasien
pasien
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
a. Kolaborasi pemberian analgesik a. Mempercepat penyembuhan
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
01-04- Perfusi perifer tidak Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ efektif Setelah dilakukan a. Periksa sirkulasi perifer a. Memonitor adanya gangguan
13.00 tindakan keperawatan sirkulasi
selama 1x24 jam b. Identifiksi faktor risiko gangguan b. Mencegah adanya kegagalan
diharapkan perfusi sirkulasi sirkulasi
jaringan perifer klien c. Monitor panas, kemerahan, nyeri c. Mengetahui adanya tanda- tanda
efekti dengan kriteria
atau bengkak pada ekstremitas peradangan
hasil: Zehro
1. Warna kulit pucat 2. Terapiutik 2. Terapiutik
menurun a. Hindari pemasangan infus tau a. Mencegah terjadinya plebitis di area
2. Edema perifer pengambilan darah di area ektremitas
menurun keterbatasan perfusi
3. Kelemahan otot b. Hindari pengukuran tekanan darah b. Mencegah terjadinya penurunan
menurun di ektremitas yang mengalami sirkulasi melalui pembuluh darah
4. Pengisian kapiler keterbatasan perfusi
c. Hindari penekanan dan c. Melancarkan aliran darah di area
membaik
pemasangan torniquet pada area cedera
5. Akral membaik
6. Kadar Hb membaik cedera
d. Lakukan pencegahan infeksi d. Infeksi merupakan komplikasi akibat
7. Warna konjungtiva perfusi tidak adekuat
membaik e. Hidrasi membantu mencukupi
e. Lakukan hidrasi
kebutuhan cairan tubuh
3. Edukasi 3. Edukasi Zehro
a. Anjurkan berhenti merokok a. Nikotin menghambat pengikatan Hb
dengan O2
b. Anjurkan berolahraga rutin b. Melancarkan aliran darah
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
b. Kolaborasi pemberian tranfusi a. Mempercepat penyembuhan
darah
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

01-04-2021/ Defisit nutrisi Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro

13.00 a. Identifikasi status nutrisi a. Mengetahui tingkat status nutrisi
Setelah dilakukan
klien
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam status
b. Mengetahui panatangan dan bahaya
b. Identifikasi alergi dan toleransi yang diakibatkan dari alergi
nutrisi terpenuhi dengan makanan
kriteria hasil: makanan
c. Mengetahui intake nutrisi klien
1. Porsi makanan yang c. Monitor asupan makanan d. Mengetahui kemajuan status nutrisi
dihabiskan d. Monitor berat badan 2. Terapiutik
meningkat 2. Terapiutik a. Mencegah perkembangan
2. IMT meningkat a. Lakukan oral hygiene sebelum mikroorganisme dalam mulut
3. Frekuensi makan makan b. Meningkatkan napsu makan klien
meningkat b. Sajikan makanan yang menarik
4. Nafsu makan dan suhu sesuai Zehro
meningkat c. Sediakan makanan yang tepat c. Memaksimalkan regimen terapi
5. Perasaan cepat sesuai kondisi klien
kenyang meningkat d. Beri pujian pada pasien jika
mengalami peningkatan d. Pujian memotivasi peningkatan
3. Edukasi status kesehatan
Zehro
a. Anjurkan posisi duduk jika 3. Edukasi
mampu a. Mencegah terjadinya aspirasi
b. Anjurkan diet yang dianjurkan b. Memnuhi kebutuhan kalori klien
c. Jelaskan makanan yang bergizi c. Meningkatkan pengetahuan klien
tinggi tentang pentingnya nutrisi
4. Kolaborasi Zehro
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk a. Perhitungan kalori yang tepat
menentukan jumlah kalori dan mempercepat proses penyembuhan
jenis nutrien yang dibutuhkan
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
01-04- Risiko infeksi Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ Setelah dilakukan a. Monitor tanda gejala infeksi lokal a. Mengetahui tanda dan gejala infeksi
13.00 tindakan keperawatan dan sistemik
selama 2x24 jam b. Monitor keadaan luka b. Mengetahui adanya infeksi pada area
diharapkan tingkat infeksi luka
klien menurun dengan Zehro
2. Terapiutik 2. Terapiutik
kriteria hasil:
1. Demam menurun a. Batasi jumlah pengunjung a. Meminimalisisr paparan patogen
2. Kemerahan penyebab infeksi
b. Lakukam perawatan luka berkala b. Mencegah terjadinya infeksi
menurun
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah c. Mencegah masuknya patogen
3. Nyeri menurun
kontak dengan pasien dan penyebab infeksi pada tubuh klien
4. Bengkak menurun
lingkungan pasien
5. Kadar sel darah
d. Pertahankan teknik aseptik d. Menjaga tingkat kebersihan di
putih membaik Zehro
sekitar klien
3. Edukasi 3. Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi a. Meningkatkan pengetahuan tentang
penyebab dan tan tanda gejala
infeksi
b. Ajarkan cara memeriksa luka b. Meningkatakan status pengetahuan
keluarga
c. Anjurkan meningkatkan asupan c. Mempertahankan kelembapan kulit
cairan
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro
a. Kolaborasi pemberian imunisasi a. Antibiotik membantu membasmi
dan antibiotik patogen penyebab infeksi
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
01-04- Risiko spiritual Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Zehro
2021/ Setelah dilakukan a. Identifikasi perasaan khawatir a. Mengidentifikasi penyebab adanya
13.00 tindakan keperawatan kesepian dan ketidakberdayaan distress spiritual
selama 2x24 jam b. Identifikasi pandangan tentang b. Mengetahui cara pandang klien
diharapkan terjadi hubungan antara spiritual dan dalam menghadapai sebuah
peningkatan terhadap kehidupan permasalahan
dukungan spritual dengan
c. Identifikasi harapan dan kekuatan c. Mengidentifikasi hal untuk
kriteria hasil:
1. Verbalisasi makna klien memotivasi klien
dan tujuan hidup d. Identifikasi ketaatan terhadap d. Mengetahui hubungan anatara klien
meningkat beragama dengan tuhan selama hidup
2. Verbalisasi 2. Terapiutik 2. Terapiutik Zehro
kemampuan a. Berikan teknik non farmakologi a. Nyeri merupakan salah satu
terhadap makna untuk mengurangi nyeri penyebab terjadinya distress spiritual
hidup b. Berikan kesempatan b. Mengetahui cara pandang klien
3. Perilaku marah mengekspresikan perasaan tentang dalam menerima status kesehatan
kepada tuhan penyakit dan kematian
menurun c. Berikan kesempatan c. Mengetahui mekanisme koping yang
4. Klien dapat mengekspresikan dan meredakan dianut klien selama hidup
melaksanakan marah secara tepat
d. Yakinkan bahwa perawat bersedia d. Meyakinkan klien tentang
rutinitas ibadah
mendukung selama masa keberhasilan regimen terapi
5. Skala nyeri menurun
ketidakberdayaan
e. Sediakan privasi dan waktu tenang e. Memberikan kesempatan pada klien
untuk aktivitas spiritual untuk memperbaiki hubungan
dengan tuhan
3. Edukasi 3. Edukasi Zehro
a. Ajarkan cara beribadah sesuai a. Memberikan kesempatan pada klien
keyakinan klien untuk memperbaiki hubungan
dengan tuhan
b.
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

4. Kolaborasi 4. Kolaborasi Zehro

a. Kolaborasi dengan rohaniawan b. Rohaniawan membantu
membimbing klien dalam memenuhi
kebutuhan spiritual
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

IMPLEMENTASI
TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
01-04-2021 1 1 Mengobservasi TTV Zehro
13.00 R/ TD 100/ 80 mmHg, nadi 86x/
menit, RR 20x/ menit, suhu 36,6°C
13.05 1 2 Mengobservasi skala nyeri Zehro
R/ klien mengatakan nyeri skala 6
13.10 1 3 Mengajarkan teknik napas dalam Zehro
R/ klien dapat menirukan intruksi dari
perawat
13.15 2 4 Memeriksa sirkulasi perifer Zehro
R/ CRT > 2 detik, akral hangat, kulit
pucat, terdapat edema ekstremitas
13.45 3 5 Melaksanakan hasil kolaborasi dengan Zehro
ahli gizi tentang perhitungan kalori dan
jenis diet
R/ kebutuhan kalori 1700 kkal/ hari
denga diet TKTP
13.50 5 6 Menyediakan privasi dan waktu tenang Zehro
untuk aktivitas spiritual
14.45 3 7 Menyediakan makanan yang sesuai Zehro
dengan kondisi klien
R/ klien makan bubur halus habis ¼
porsi Zehro
14.50 4 8 Mempertahankan teknik aseptik
R/ perawat melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien Zehro
16.00 4 9 Melaksanakan hasil kolaborasi
pemberian antibiotik ceftriaxone 3 x 1
gr (IV) Zehro
16.05 1 10 Melaksanakan hasil kolaborasi
pemberian pamol infus 500 mg (IV)
dan antrain 500 mg (IV) Zehro
16.10 2 11 Melaksanakan hasil kolaborasi tranfusi
PRC 1 kolf Zehro
16.15 1 12 Monitoring dan evaluasi
1. Keluhan nyeri menurun (skala nyeri
5)
2. Raut wajah meringis
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nadi 86x/ menit
5. Pola napas reguler
6. Kesulitan tidur menurun Zehro
16.20 2 13 Monitoring dan evaluasi
Warna kulit pucat
Edema perifer (+)
Kelemahan otot menurun
CRT > 2 detik
Akral hangat
Kadar Hb 4,8 gr/ dl
Warna konjungtiva anemis Zehro
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

16.25 3 14 Monitoring dan evaluasi

1. Porsi makanan yang dihabiskan ¼
porsi
2. IMT 18,31%
3. Frekuensi makan 2x
4. Nafsu makan menurun Zehro
5. Perasaan cepat kenyang meningkat
16.30 4 15 Monitoring dan evaluasi
1. Suhu 36,6°C
2. Kemerahan (+)
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun Zehro
5. Kadar sel darah putih 34,6 x 103/ L
16.35 5 16 Monitoring dan evaluasi
1. Klien belum dapat melakukan
verbalisasi makna dan tujuan hidup
meningkat
2. Klien belum dapat melakukan
verbalisasi kemampuan terhadap
makna hidup
3. Perilaku marah kepada tuhan
menetap
4. Klien belum dapat melaksanakan
rutinitas ibadah
5. Skala nyeri menurun (skala nyeri 5)
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

EVALUASI
TGL/ JAM DIAGNOSA CATATAN PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
01-04-2021 Nyeri akut S: Nyeri di area bekas operasi Zehro
16.15 skala 5
O:
Keluhan nyeri menurun (skala
nyeri 5)
Raut wajah meringis
Gelisah menurun
Frekuensi nadi 86x/ menit
Pola napas reguler
Kesulitan tidur menurun
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
01-04-2021 Perfusi perifer tidak S: Lemas Zehro
16.20 efektif O:
1. Warna kulit pucat
2. Edema perifer (+)
3. Kelemahan otot menurun
4. CRT > 2 detik
5. Akral hangat
6. Kadar Hb 4,8 gr/ dl
7. Warna konjungtiva
anemis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
01-04-2021 Defisit nutrisi S: Lemas Zehro
16.25 O:
1. Porsi makanan yang
dihabiskan ¼ porsi
2. IMT 18,31%
3. Frekuensi makan 2x
4. Nafsu makan menurun
5. Perasaan cepat kenyang
meningkat
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
01-04-2021 Risiko infeksi S: Nyeri di area bekas operasi Zehro
16.30 O:
1. Suhu 36,6°C
2. Kemerahan (+)
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
5. Kadar sel darah putih
34,6 x 103/ L
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
01-04-2021 Distress S: Zehro
16.35 spiritual Keluarga mengatakan klien
masih tidak shalat
O:
1. Klien belum dapat
melakukan verbalisasi
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

makna dan tujuan hidup

meningkat
2. Klien belum dapat
melakukan verbalisasi
kemampuan terhadap
makna hidup
3. Perilaku marah kepada
tuhan menetap
4. Klien belum dapat
melaksanakan rutinitas
ibadah
5. Skala nyeri menurun
(skala nyeri 5)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi