ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEART FAILURE

DIRUANG PAVILIUN
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Nama : Dewi Nurpitasari

NPM : 2014401110021
Kelompok :4
CT : Zaqyyah Huzaifah, Ns., M.Kep
CI : Siti Norhasanah, S.Kep.Ns

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

2021/2022

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.Siti Sarah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 53 Tahun

Alamat : Gudang Hirang km 10

Pendidikan : SLA

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2021

Diagnosa Medis : Heart Failure

No. RM : 50-74-59

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Wenny Widyawati

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 39 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl.Pemantang Panjang,Komp.Griya Pemantang

2
 Indah

Hubungan Dengan Klien : Orang tua

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pada hari selasa tanggal 29 – 12 - 2021 jam 11 : 57 pasien mengatakan

bahwa ia kedinginan, sesak nafas dan bengkak pada ekstrimitas atas dan
bawah.

2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke RS Islam Banjarmasin

pada tanggal 28 Desember 2021. Keluarga pasien mengatakan
sebelumnya pasien sudah pernah dirawat dan sembuh setelah 1 tahun
penyakit pasien kambuh lagi. lalu pasien dibawa kembali ke RS Islam
Banjamasin, pasien dibawa ke IGD untuk mendapatkan pertolongan
pertama setelah itu pasien di observasi selama 4 jam lalu pasien
dipindahkan ke ruang PAVILUN lantai 2 no kamar 101C. Pada hari
kamis 29 -12-2021 pasien mengeluh batuk dan meminta obat batuk kepada
perawat.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan 1 tahun lalu pernah masuk ke rumah sakit

,pasien mengatakan tidak ada mempunyai penyakit seperti diabetes
mellitus, hipertensi, asma, TBC dan lain-lain.

4. Riwayat Kesehatan/penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa alm. Ayahnya dulu juga mengalami

hal yang sama namun belum sempat dibawa ke RS.Klien mengatakan
anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat alergi, TBC,
hipertensi, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional.

C. PEMERIKSAAN FISIK

3
1. Keadaan umum

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29 Desember 2021 jam 11:52
Wita didapat keadaan umum pasien tampak lemah dengan kesadaran
composmentis dengan GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu E4 V5 M6 (4
respon membuka mata spontan, 5 respon orientasi baik, 6 respon
mengikuti perintah) saat di anamnesa pasien menjawab dengan baik,
tanda-tanda vital : Tekanan darah : 89/67, Nadi : 98 x/menit, RR : 25
x/menit, Suhu : 36,7º C, Spo2 : 99 Antropometri BB : 45Kg, TB : 155 Cm.

2. Kulit

Keadaan umum kulit cukup bersih warna kulit hitam, tekstur kulit kering,
ada lesi pada kaki bagian kanan, terdapat edema, tidak ada sianosis, turgor
kulit tidak normal (saat dicubit kembali lebih dari 2 detik) akral teraba
dingin dan kering dengan suhu 36,7º C.

3. Kepala dan leher

Struktur kepala simetris, kebersihan kepala dan rambut cukup bersih,

rambut sedikit beruban, tidak ada kelainan pada kepala dan leher pasien,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri pada leher, tidak ada keterbatasan
gerak pada leher, terdapat pelebaran vena jugularis pada leher pasien.

4. Penglihatan dan mata

Struktur mata kiri dan kanan tampak simetris, kebersihan mata cukup
bersih, bola mata dapat digerak kan kesegala arah, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik, pasien masih dapat
melihat dalam jarak 1 meter dan pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan seperti kaca mata.

5. Penciuman dan hidung

Hidung pasien tampak simetris, kebersihan hidung cukup bersih, tidak ada
obstruksi atau sekret yang keluar dari hidung pasien, tidak ada peradangan
dan pendarahan pada hidung, tidak ada nyeri, tidak ada polip, fungsi

4
 penciuman baik, saat mata pasien di tutup dapat membedakan bau minyak
kayu putih dan bau parfum, hidung tidak terpasang NGT.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga antara kiri dan kanan tampak simetris,telinga cukup

bersih, tidak ada serumen yang keluar dari telinga pasien, tidak terdapat
nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan pada telinga, fungsi
pendengaran baik, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan
baik dan pasien juga tidak menggunakan alat bantu pendengar.

7. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir pucat, bibir tidak sianosis, mulut cukup bersih, lidah dan
gigi cukup bersih, tidak ada peradangan dan pendarahan pada gigi dan
mulut, struktur gigi tidak lengkap lagi, tidak ada menggunakan gigi palsu,
fungsi menelan baik.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

- Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, irama nafas tampak cepat,

dan pernafasan cuping hidung.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa atau benjolan,
fremitus traktil terasa bergetar pada bagian kiri dan kanan.
- Perkusi : Terdengar bunyi redup pada dada.
- Auskultasi : Terdengar suara ronkhi pada pernafasan dan bunyi jantung
terdengar suara jantung tambahan S3.
9. Abdomen
- Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
- Perkusi : Terdapat suara timpani pada abdomen
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

5
 Pasien berjenis kelamin perempuan, umur 53 tahun, tidak mengalami
menstruasi lagi (menopause), sudah menikah dan mempunyai anak.
Tidak terdapat edema pada genetalia, tidak ada kelainan pada alat pada
genetalia pasien, tidak terpasang DC. tidak mengalami menstruasi lagi
(menopause), sudah menikah dan mempunyai anak

11. Eksremitas Atas dan bawah

Struktur ekstrimitas atas dan bawah tampak simetris, tidak terdapat

kelemahan pada sebelah kiri dan kanan, tidak ada peradangan pada sendi,
pergerakan sendi normal, terdapat edema pada ekstrimitas atas dan bawah,
pada ekstrimitas atas sebelah kiri terpasang venvlon.

skala otot pasien :

2 3

4 3

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah

sakit/saat sakit)
a. Dirumah : Pasien sebagai ibu rumah tangga, pada malam hari pasien
tidur selama 6 - 7 jam, pasien tidur siang sangat jarang, selama dirumah
pasien biasanya beraktivitas dengan membantu memasak anaknya.

b. Di RS : Pasien tampak berbaring di tempat tidur, tampak aktivitas pasien

dibantu oleh keluarga (skala aktivitas 4), pada malam hari tidur sering
terbangun karna batuk, pasien mengatakan aktivitas nya dibantu oleh
keluarga.

2. Personal Hygine

6
Di rumah : Pasien dirumah mandi 2 kali sehari, pasien menggosok gigi 2 kali
sehari dan pasien setiap mandi keramas tapi menggunakan shampo, pasien
memotong kuku 2 minggu sekali.

Di RS : Pasien pada saat dirumah sakit diseka oleh keluarga nya menggunakan
air hangat atau tissu basah 3 x sehari.

3. Nutrisi
Di rumah : Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk yang bervariatif seperti
ayam, ikan, telur, dan sayur, pasien minum 7-8 gelas air putih setiap harinya
dan juga teh sehari , tidak ada pantangan makanan, tidak ada alergi terhadap
makanan.

Di RS : Pasien makan 3 sehari setengah porsi

4. Eliminasi
Di rumah : Frekuensi BAB 2 kali sehari dengan , untuk BAK 5-6 kali sehari
dengan warna urin kuning jernih.

Di RS : Pasien mengatakan ada BAB 1 x sehari dan BAK 2 kali sehari.

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, berusia 53 tahun pasien sudah bercerai
meninggal.

6. Psikososial
Pasien tampak tidak takut kalau penyakit nya tidak sembuh, hubungan pasien
dengan anak dan keluarga harmonis, pasien terlihat sangat dekat dengan
keluarganya, pasien juga dapat membina hubungan baik dengan dokter,
perawat, dan mahasiswa, maupun tim kesehatan lainnya.

7. Spritual
Pasien beragama islam, pasien tidak cemas dengan tindakan yang akan
dilakukan, pasien tidak takut kalau penyakitnya tidak bisa sembuh.

7
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Tanggal : 28 - 12 - 2021 (21:17)
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN 11,1 G/dl 14.0 - 24.0
LEUKOSIT 7,3 /ul 4.0 - 10.0
ERITROSIT 3,84 Juta/ul 3.50 - 5.50
TROMBOSIT 154 /ul 150 - 450
HEMATOKRIT 32,2 % 33.0 - 48.0
MCV 84,1 fl 82.0 - 99.0
MCH 29,1 pg 26.0 - 32.0
MCHC 34,6 g/gl 32.0 - 36.0
GRANULA 64,8 % 50.0 - 70.0
LYMPOSIT 25,2 % 20.0 - 40.0
MID 10,0 % 1.0 - 15.0
RDW 5,7 %
P-LCR 18,8 % 15 - 25
KIMIA KLINIK
ALBUMIN 2,7 g/dl 3,4-4,8
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE SEWAKTU 51 mg/dl <200
FUNGSI GINJAL
UREUM 43 mg/dl 10-50
CREATININ 1,30 mg/dl 0,5-1,50
FUNGSI HATI
SGOT 60 u/L <32
SGPT 33 u/L <33

PEMERIKSAAN FOTO THORAX (28-12-2021)

8
 Hasil foto Thorax 28 Desember 2021
Gambar hasil EKG 28 Desember 2021

F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT - OBATAN)

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun

Cara Waktu
Jenis Obat Dosis Indikasi
Pemberian Pemberian

Injeksi Furosemide Inj 1x1 Digunakan dalam pengobatan

9
 untuk mengobati hipertensi dan
edema sering karena gagal
23.00
jantung kongestif atau
insufisiensi ginjal Sumber

Untuk mengatasi mual dan

muntah yang mungkin terjadi
Injeksi ondansentron Inj L/P akibat kemoterapi, setelah
tindakan operasi, ataupun radio
terapi
Untuk mencegah kejadian
aterotrombosis pada penyakit
jantung koroner (terutama pada
Clopidogril Oral - 1x1 mg sindrom koroner akut), pada
stroke, dan pada penyakit arteri
perifer.

pemberian spironolactone
adalah hiperaldosteronisme,
hipertensi, gagal jantung (New
York Heart Association / NYHA
Spironolakton Oral 23.00 1 x25mg
kelas 3 dan 4), sirosis hepatis,
penyakit ginjal kronis dan acne
vulgaris (off label).

Untuk meningkatkan daya tahan

tubuh, meningkatkan kadar
albumin dan hemoglobin (Hb),
Vip Albumin Oral - 3x ops
sebagai nutrisi tambahan untuk
lansia, ibu hamil, dan anak.

G. DATA FOKUS

Data Subjetif :
1. Klien mengeluh sesak nafas.
2. Klien mengatakan konsumsi cairan dibatasi hanya 3-4 gelas sehari.

Data Objektif :

10
 1. Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, irama nafas tampak cepat, dan
pernafasan cuping hidung.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa atau benjolan,
fremitus traktil terasa bergetar pada bagian kiri dan kanan.
3. Perkusi : Terdengar bunyi redup pada dada.
4. Auskultasi : Terdengar suara sonor pada pernafasan dan bunyi jantung
terdengar suara jantung tambahan S3.
5. Klien terpasang venvlon dan menggunakan nasal kanul.
6. Keadaan umum klien tampak pucat dan lemas.
7. Akral teraba dingin
8. Obat-obatan : injeksi furosemide 1 x 1, Injeksi ondansentron, Clopidogrel 1 x
1mg, Spironolakton 1 x 25mg, Vibalbumin.
9. Tanda-tanda vital :
10. Tekanan darah : 89/67.
11. Nadi : 98 x/menit.
12. RR : 25 x/menit.
13. Suhu : 36,7º C.
14. Spo2 : 99

H. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Data Subjektif Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
Klien mengeluh sesak nafas napas (00032) (Nanda
Ventrikel kanan tidak
Data Objektif Diagnosis Keperawatan
mampu memompa darah dari
a) Terdapat retraksi dinding dada 2018-2020 Hal. 228)
paru
b) Irama nafas tampak cepat
c) Pernafasan cuping hidung Tekanan vena pulmonalis
d) Pernafasan : 25 x/menit meningkat
e) Dada terdengar bunyi redup
f) Terdengar suara ronkhi pada Transudasi cairan (edema

pernafasan (edema di paru-paru) paru)

Ekspansi paru

Sesak napas

Ketidakefektifan pola napas

11
2 DS : pasien mengatakan bahwa ia Perubahan kontraktilitas Penurunan curah
sesak nafas dan batuk jantung (00029)
Kegagalan memompa darah
(Nanda Diagnosis
DO : ke sistemik
Keperawatan 2018-
1. Pasien terlihat lemah Hipoksia 2020 Hal. 229)

2. Akral teraba dingin

Daya pompa jantung
3. RR : 25 x/menit menurun

4. Spo2 : 99
Penurunan curah jantung
5. TD : 89/67,

6. Nadi : 98 x/menit

7. Suhu : 36,7º C

8. Mukosa bibir pucat

3 Data Subjektif Kelebihan asupan cairan Kelebihan volume

a) Klien mengatakan konsumsi cairan (00026) (Nanda
Penumpukan cairan di
cairan dibatasi hanya 3-4 gelas Diagnosis Keperawatan
anarka dan paru
sehari 2018-2020 Hal. 183)
b) Klien mengeluh sesak nafas perpindahan cairan intrasel
Data Objektif ke interstitial
a) Terdengar suara ronkhi pada
pernafasan kelebihan volume cairan

b) Edema di paru dan ektrimitas

atas bawah
c) Bunyi jantung S3
d) Tekanan darah : 89/67 mmHg
e) injeksi furosemide 1 x 1

Prioritas Masalah :

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas ditandai dengan klien

mengeluh sesak nafas.

2. .Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi.

3. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan.

12
 I. RENCANA KEPERAWATAN (Berdasarkan NIC dan NOC)

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan NOC (status NIC (manajemen 1. Untuk mendeteksi

pola napas pernafasan 0415) jalan napas 3140): tanda-tanda bahaya
(00032) (Nanda Setelah dilakukan 1. Monitor status 2. untuk membantu
Diagnosis tindakan pernafasan dan bernafas dan ekspansi
Keperawatan keperawatan 1 x 6 oksigenasi dada serta ventilasi
2018-2020 Hal. jam diharapkan 2. Posisikan semi lapangan paru basilar
228) klien dapat fowler atau 3. untuk membantu
mempertahankan fowler untuk mengeluarkan sekresi
pola napas yang mengurangi dan mempertahankan
adekuat dengan sesak nafas potensi jalan nafas
dipertahankan pada 3. Instruksikan 4. Membantu memenuhi
skala 3 ditingkatkan bagaimana agar kebutuhan oksigen
ke skala 5 dengan bisa melakukan dan meringankan
kriteria hasil : batuk efektif sesak nafas.
1. Frekuensi dan 4. Kolaborasi
Irama nafas pemberian
normal. brokodilator
2. Jalan nafas dengan nebulizer
paten sebagaimana
mestinya
2 Penurunan curah NOC (keefektifan NIC (pengaturan 1. Untuk mangetahui
jantung (00029) pola jantung 0400) hemodinamik keadaan umum klien
(Nanda Diagnosis Setelah dilakukan 4150): 2. Stress emosi
Keperawatan tindakan 1. Monitor tanda- menghasilkan
2018-2020 Hal. keperawatan 1 x 6 tanda vital vasokonstriksi, yang
229) jam diharapkan 2. Minimalkan terkait dan
pompa jantung stress meningkatkan TD
efektif dengan lingkungan dan meningkatkan
dipertahankan pada 3. Anjurkan klien frekuensi/kerja
skala 4 ditingkatkan untuk

13
 ke skala 5 dengan melaporkan jantung.
kriteria hasil : nyeri dada 3. Tanda tersebut dapat
1. Tekanan segera mengindikasikan
sistolik dan 4. Kolaborasi hipoksia atau cedera
diastolik dalam pemberian obat miokardial.
rentang normal jantung 4. Pemberian obat
2. Tidak ada jantung bertujuan
disritmia mengatur kerja dan
ketegangan otot
jantung minimal.
3 Kelebihan volume NOC NIC (manajemen 1. Mengetahui frekuensi,
cairan (00026) (keseimbangan hipervolemia kedalaman, dan irama
(Nanda Diagnosis cairan 0601): 4170): pernapasan
Keperawatan Setelah dilakukan 1. Monitor pola 2. Pembatasan cairan
2018-2020 Hal. tindakan pernapasan akan menentukan
183) keperawatan 3 x 24 2. Batasi intake berat badan yang ideal
jam diharapkan cairan klien dan haluaran urine.
cairan seimbang 3. Instruksikan 3. Memotivasi klien dan
dengan klien dan keluarga mengenai
dipertahankan pada keluarga asupan yang perlu
skala 3 ditingkatkan mengenai dikonsumsi untuk
ke skala 5 dengan penggunaan menjaga kesehatan
kriteria hasil: catatan asupan 4. Diuretik bertujuan
1. Keseimbangan dan output untuk menurunkan
intake dan sesuai volume plasma dan
output kebutuhan menurunkan retensi
2. Tidak terjadi 4. Kolaborasikan cairan di jaringan
edema pemberian sehingga menurunkan
diuretik resiko terjadinya
edema paru.

14
 J. IMPLEMENTASI

No Hari/ Jam No. Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf

Tanggal Pelaksana
Diagno
sa

Rabu, 29 08.30 00029 1. Melakukan 1. Tanda-tanda vital

Desember WITA monitor tanda- Suhu : 36,70C
2021
tanda vital Nadi : 98
x/menit Pernafasan :
25 x/menit Tekanan
darah : 89/67
08.35 mmHg
WITA 2. Memberikan
kolaborasi 2. Klien mampu
pemberian bekerja sama dalam
obat jantung pemberian obat
yaitu injeksi
furosemide 1 x 1,
Injeksi ondansentron
08.38 00032 1. Melakukan 1. Klien tampak sesak
WITA monitor status nafas
pernafasan dan
oksigenasi.
2. Klien tampak
2. Melakukan merasa nyaman
kolaborasi setelah dilakukan
pemberian nebulisasi
brokodilator
menggunakan
nebulizer

09: 15 00026 1. Membatasi 1. Klien mampu

WITA intake cairan bekerja sama dalam
klien pembatasan cairan

15
 dan hanya
mengkonsumsi
2. Melakukan
cairan 3-4 gelas
kolaborasi
sehari
pemberian
2. Klien mampu
diuretik yaitu
bekerja sama dalam
injeksi
pemberian diuretik
furosemide 1 x
yaitu injeksi
1 mg
furosemide 1 x 1 mg

K. EVALUASI

No Hari/Tanggal Jam No.Diagnosa Evaluasi hasil

1 Kamis ,30 Desember 11 :30 00029 S: Klien mengatakan masih sesak

2021 nafas

O : Wajah klien masih tampak

pucat dan lemas

Suhu : 36,5◦C

TD : 103/90 mmHg

Nadi : 103

Pernapasan :21 x/menit

Spo2 :85

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 Kamis ,30 Desember 11 :30 00032 S : Klien mengatakan sesak nafas

2021 berkurang

O : Irama nafas klien masih

tampak cepat, tampak napas
cuping hidung, dan pernapasan 21
x/menit

A : Masalah mulai teratasi

16
 sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3 Kamis, 30 Desember 13: 30 00026 S : Klien mengatakan badan

2021 masih terasa tidak nyaman

O : Masih edema berkurang .

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

L. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Tanggal Jam No.Diagnosa Implementasi dan Evaluasi Hasil

Hasilnya

1 Jumat ,31 Desember 2021 17.00 00029 1. Melakukan S: Klien mengatakan

monitor tanda- masih sesak nafas
berkurang
tanda vital
2. Memberikan O : Wajah klien masih
tampak lebih segar
kolaborasi
pemberian obat Suhu : 36,7◦C
jantung
TD : 98/84 mmHg

Nadi : 91

Pernapasan : 22 x/menit

Spo2 :85

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi

2 Jumat ,31 Desember 2021 17.00 00032 1. Melakukan S : Klien mengatakan

monitor status sesak nafas berkurang

pernafasan dan O : Irama nafas klien

oksigenasi. masih tampak normal dan
pernapasan 22 x/menit
2. Melakukan
kolaborasi A : Masalah mulai
pemberian teratasi

brokodilator P : Lanjutkan intervensi

menggunakan
nebulizer dengan
obat Combivent

17
 1 x 1 ampul.
3 Jumat ,31 Desember 2021 17.00 00026 1. Membatasi S : Klien mengatakan
intake cairan badan sudah terasa
sedikit nyaman dari hari
klien
sebelumnya
2. Melakukan
O : Edema tampak
kolaborasi
berkurang.
pemberian
A : Masalah teratasi
diuretik yaitu
sebagian
injeksi
P : Lanjutkan intervensi
furosemide 1 x 1
mg

Banjarmasin, Januari 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

(Zaqyyah Huzaifah, Ns.,M.Kep)

NIK.01 24 121984 059 002 011 (Siti Norhasanah S.Kep.,Ns)

18