ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

DI RUANG AL- FARABI

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Oleh:

DEWI NURPITASARI

NPM: 1914401110023

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN

Nama : An. Muthia Ramadhani

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 14 Tahun

Alamat : Komp. Rina karya permai blok mawar no 42

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : Belum kawin

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar

Tanggal Masuk RS : 5 Desember 2021

Diagnosa Medis : Ops febris + GE

No. RM : 15.78.26

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ahmad Radli

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun
 Pekerjaan : Guru

Alamat : Komp. Rina karya permai blok mawar no 42

Hubungan Dengan Klien : Ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Sakit kepala dan badan lemas

2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang

Demam sejak kemarin disertai pusing mual,muntah, kurang makan dan kurang minum

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Thypes

4. Riwayat Kesehatan/penyakit keluarga

Klien mengatakan sebelumnya adiknya beberapa hari lalu juga mengalami hal yang sama yaitu

terkena Thypes

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Klien lebih banyak berbaring ditempat tidur karena klien masih merasa pusing dan badan
terasa lemas.

Tingkat kesadaran Compos mentis.

Tanda - tanda vital:

 Tekanan darah : 110/70

  Nadi : 124 ×/menit

 Respirasi : 22 ×/ menit

 Temperature : 38,4℃

2. Kulit

Kulit klien putih bersih, warna kulit putih, turgor kulit baik <2 detik,tidak ada lesi,peradangan
dan pendarahan. Kulit tampak lembab dan tidak ada kelainan pada kulit.

3. Kepala dan leher

Rambut bersih panjang warna hitam. Tidak ada kelaianan pada kepala dan leher,tidak ada
pelebaran vena jugularis,tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe dan tidak ada batasan gerak
pada leher.

4. Penglihatan dan mata

Mata dalam keadaan simetris kiri dan kanan, penglihatan baik,konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, tidak ada peradangan dan pendarahan.Klien tidak mengguankan alat bantu melihat.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung normal,fungsi penciuman baik,tidak ada secret yang keluar ,peradangan dan
pendarahan.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga normal, bersih tidak ada serumen yang keluar, tidak ada lesi dan peradangan.
Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir pucat, kebersihan mulut baik, tampak gigi klien bersih, tidak ada gangguan
menelan.

Klien tidak menggunakan gigi palsu,

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

I :Struktur dada simetris, perkembangan dada kanan dan kiri klien simetris,respirasi 22× /menit
 Klien tampak tidak sesak nafas

P : Tidak ada nyeri tekan pada area lapang paru

P : Terdengar semua sonor pada lapang dada

A : Tidak ada bunyi nafas tambahan

Jantung dan sirkulasi

Denyut nadi dan sirkulasi normal

9. Abdomen

I: Struktur abdomen tidak ada kelainan, tidak ada asites,warna kulit baik dan pergerakan nafas

Normal

A : Bising usus 13×/menit

P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen,turgor kulit baik dan tidak ada asites

P : Terdengar suara Tympani pada seluruh abdomen

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan saat BAK/BAB

11. Eksremitas Atas dan bawah

Struktur eksremitas atas, kanan, dan kiri simetris, struktur eksremitas bawah, kanan, dan kiri
simetris, tidak ada lesi, tidak ada pitting oedema. Terpasang infus ditangan sebelah kiri skala
kekuatan otot :

D S

4444 4444

4445 4444

Ket :

0 : Paralisis total
 1: Tidak ada gerakan teraba atau terlihat adanya kontraksi otot

2 : Gerakan otot menentang gravitasi, dengan sokongan

3: Gerakan normal menentang gravitasi

4 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan

5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh atau kuat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Klien mampu melakukan kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi sendiri tanpa
bantuan orang lain
Di RS : Klien lebih banyak beraktivitas di atas tempat tidur, aktivitas terhambat karna
terpasang infus dan badan lemas
2. Nutrisi
Di rumah : Klien mengatakan kurang makani, tidak ada pantangan , tidak ada alergi
Di RS : Klien mengatakan tidak nafsu makan
3. Eliminasi
Di rumah : Tidak ada gangguan BAK/BAB
Di RS : Tidak ada
4. Seksualitas
-
5. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, keluarga, dan orang terdekat baik, psikologis klien normal,
klien menerima dengan lapang tentang penyakitnya dan berharap agar cepat sembuh.Klien
tidak cukup paham tentang penyakitnya.
6. Spritual
Klien percaya bahwa tuhan selalu bersamanya dan tuhan akan selalu memberikan kesembuhan
bagi umatnya
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Hasil laboratorium :
STO : 1/320
STH : 1/40
SP AV : 1/40
SP BO : 1/160
MCV : 74,9 (nilai normal 82,0 - 99,0)
MCHC: 36,9 (Nilai normal 32,0 - 36,0)
GRANULA : 89,2 (nilai normal 50,0 - 70,0)
LYMPOSIT : 7.8 (nilai normal 20,0 - 40,0)
P-LCR :13,3 (nilai normal 15 - 25)
F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT - OBATAN)

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun

Cara Waktu
Jenis Obat Dosis Indikasi
Pemberian Pemberian
09.00
untuk mengobati infeksi
Injeksi 21.00 9 gr
Intra vena
ceftriaxone bakteri.

obat untuk meredakan rasa

09.00 sakit, menurunkan demam,
Injeksi 500mg
Intravena 17:00
metamizole serta mengurangi peradangan
01:00
dalam tubuh
 obat yang digunakan untuk
menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung.
09.00
Injeksi 1 ampul Produksi asam lambung yang
Intravena 17:00
ranitidin
01:00 berlebihan dapat membuat
memicu iritasi dan
peradangan pada dinding
lambung dan saluran
pencernaan
obat antibiotik yang digunakan
P.O 08:00 untuk mengobati demam tyfoid
Thiampfnico Oral 13:00 500 gm
l 18:00 (tipes)

Obat untuk mengatasi gangguan
lambung, seperti penyakit asam
Omeprazole Oral 09:00 1 Capsule
lambung dan tukak lambung

Banjarmasin, Desember 2021

 ( Dewi Nurpitasari )

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………………….) (………………………………..)