ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA NY.

S (50 th)

UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPERAWATAN DASAR

Oleh :

Farhan Fauzi (402020041)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG
2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA NY.S (50 th)

Hari/Tanggal : Selasa, 1 Desember 2020

Jam : 10.00 WIB
Pengkaji : Farhan Fauzi
Ruang :

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny.S
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 50 th
d. Agama :-
e. Status perkawinan : menikah
f. Pekerjaan : ibu rumah tangga
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : kabupaten Bandung
i. No.CM :-
j. Diagnostic medis :-

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn.H
b. Umur : 52
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan : buruh pabrik
e. Alamat : Kabupaten Bandung
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama
 keluhan lutut kanan terasa nyeri, kemeng-kemeng, sakit jika ditekuk tidak
bisa, terasa kaku, terasa sakit sekali dan sangat sakit bila berjalan
2) Kronologi penyakit saat ini
Pada tanggal 23 November 2020 pukul 13.45 WIB datang ke UGD rumah
sakit swasta bervisi Islam dengan pasien mengatakan lutut kanan nyeri,
kemeng-kemeng, sakit, jika ditekuk tidak bisa sudah 1 minggu, satu hari
sebelum ke UGD pasien terpeleset jatuh dan saat itu lutut kanan
merasakan sakit yang luar biasa. Satu hari setelahnya dibawa ke
Puskesmas terdekat dan diperiksa Dokter dan selanjutnya diberi rujukan
ke RS pemerintah supaya dirawat dengan asuransi kesehatan BPJS.
Suami pasien memilih RS swasta yang menerima pasien BPJS karena
lebih percaya dalam pelayanannya.
pasien mengharapkan sembuh dan dapat beraktifitas seperti dahulu.
Riwayat Penyakit Masa Lalu
Suami pasien mengatakan istrinya pernah operasi amandel 5 tahun yang lalu,
riwayat hipertensi ada, setiap bulan kontrol di Puskesmas.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga

keterangan:
: laki-laki yang meninggal
: perempuan yangmeninggal
: laki-lakis
: perempuan
: yang tinggal serumah
 : Pasien
Riwayat penyakit keluarga pasien tidak terkaji
c. Pengkajian Biologis
Rasa aman dan nyaman
Saat dibawa ke UGD RS pasien mengeluh lutut kanan nyeri, kemeng-
kemeng, sakit kalau ditekuk tidak bisa, kaku, terasa sakit sekali dan sakit bila
berjalan. Pasien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit,kalau
ditekuk tidak bisa sudah 1 mingguan, skala nyeri 6 dari rentang nyeri 10.
Selama sakit aktivitas berjalan / gerak dibantu keluarga dalam memakai kursi
roda. Klien pernah melakukan operasi amandel 5 tahun yang lalu.
Aktivitas istirahat dan tidur
Aktivitas : Selama sakit aktivitas berjalan / gerak dibantu keluarga dalam
memakai kursi roda. Selain itu, pasien mengatakan selama sakit tidak bisa
aktifitas dan tidak bisa bekerja aktifitas rumah.
Istirahat : Tidak terkaji
Tidur : Sebelum sakit kebutuhan istirahat – tidur 6-8 jam setiap hari,tidur
siang 1-2 jam, tidak ada keluhan. Saat sakit tidur 6-8 jam setiap hari,tidur
siang 1-2 jam, sering terbangun karena merasakan sakit di kaki sebelah kanan
yang tiba- tiba dan terasa pada malam hari seperti kram.
Cairan
Sebelum sakit klien minum sehari 1-2 liter, sedangkan setelah sakit tidak
terkaji
Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari. Setelah ada
keluhan dan dirawat pasien mengeluh tidak ada gangguan dengan nafsu
makan.
Eliminasi Urine dan Feses
Eliminasi Urine: sebelum sakit tidak terkaji. Adapun setelah sakit BAK
klien lancar tapi harus memakai kursi roda untuk ke kamar kecil.
Eliminasi Feses: sebelum sakit BAB sehari sekali tiap pagi setelah bangun
tidur aktifitas bisa mandiri sebalum ada keluhan nyeri lutut. Namun setelah
sakit BAB terganggu dikarenakan sakit di lutut kanan
Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida
Pernafasan
Tidak ada keluhan pernafasan
Kardiovaskular
Tidak ada keluhan kardiovaskular
Personal hygiene
Sebelum sakit, mandi dan sikat gigi klien tidak terkaji, adapun setelah sakit
klien mandi satu hari sekali dan gosok gigi sehari sekali dengan mandiri.
Terkait cuci rambut tidak terkaji
SEX
Klien mengatakan kebutuhan seksual normal, pasien mengatakan sudah
kurang lebih 4 tahun tidak menstruasi. Klien memiliki satu anak perempuan
yang sudah menikah.
Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikologi
Pasien mengatakan sehat itu mahal, pasien selalu berpikir positif biar
tidak stres, pasien menyatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya
karena bagian tubuh pasien tidak terdapat kecacatan.
b. Hubungan sosial
pasien menyatakan hubungan dengan masyarakat/ tetangga harmonis
tidak ada masalah dan hubungan pasien dengan keluarga,masyarakat baik.
pasien mengatakan bahwa dirinya perempuan harus dapat mandiri
aktifitas rumah tangganya. Klien merupakan seorang ibu rumah tangga
yang sedang dalam keadaan sakit sehingga tidak bisa beraktivitas dan
melakukan pekerjaan rumah.
 c. Spiritual
Tidak terkaji
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran: Compos mentis GCS: E(4) V(5) M(6)
2) Kondisi klien secara umum: tidak terkaji
3) TD: mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit, S:36,5 derajat celcius
4) Pertumbuhan fisik: TB = 150 cm, BB = 45 Kg
5) Keadaan kulit: kulit kotor, turgor kulit kering
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1) Kepala
Kepala simetris, warna rambut hitam kecoklatan, bau, lengket dan
berketombe, tidak ada nyeri tekan
Mata: tidak terkaji
Telinga: tidak terkaji
Hidung: tidak terkaji
Mulut: tidak terkaji

2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tidak ada tiroid, leher tdak ada
lesi,tidak ada benjolan/massa

3) Dada
Dada tampak simetris, dada terdengar trakheal, bronchial, terdengar samar
saat diketuk, tidak ada nyeri tekan, expansi dada simetris, payudara
tampak simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan,
punggung tidak terdapat lesi.

4) Abdomen
 Abdomen terdengar peristaltik usus dengan jelas, terdengar timpani,
tidak ada nyeri tekan

5) Genetalia, anus dan rectum

Bentuk panggul normal, anus dan rectum kotor, genetalia kotor, tidak ada
kelainan /penyakit pada vagina

6) Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan tangan, tidak ada kelainan
bentuk pada tulang dan jari, kaki, terjadi kelemahan/rasa sakit pada lutut
kaki kanan.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium Ny.S hari kesatu

Hari/Tangg Jenis Hasil

Normal Interpretasi
al pemeriksaan (satuan)
Hari ke satu Hb 11,5 12-14 Rendah
Hematocrit 34,8 37-43 Rendah
Leukosit 9.400 4000-10.000 Normal
Trombosit 284.000 150.000-450.000 Normal
Eritrosit 3,66 40-46 Rendah
MCV 95,1 80-90 Tinggi
MCH 31,4 26,5-30,5 Tinggi
Niferensial 63,1 40-80 Normal
Segmen 27,7 20-40 Normal
Limfosit 9,2
Jenis Hasil
Normal Interpretasi
pemeriksaan (satuan)
Hari kedua GDS 90 75-140 Normal
GDP 136 75-115 Tinggi
Fungsi ginjal 3,8 2,6-6,1 Normal
 Kolesterol total 191 <220 Normal
HDL 123,7 <150 Normal
LDL 56 <200 Normal

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

Hari/tangga Dosis dan

Obat Rute Indikasi
l satuan
Hari kesatu Santagesic 3x1 ampul IV Digunakan untuk
membantu mengatasi
nyeri akut dan kronik
Ranitidine 2x1 IV Digunakan untuk
sehari/12jam mencegah dan
mengobati gejala sakit
perut dan
berhubungan dengan
gangguan pencernaan
dan asam lambung
Methyl 3x1 ampul IV Obat untuk mengatasi
prednisolone tiap/8jam penyakit yang
menyebabkan
peradangan
Hari kedua Santagesic 62,5mg IV Digunakan untuk
membantu mengatasi
nyeri akut dan kronik
MTP 3x tiap 8 jam IV Obat untuk mengatasi
2x tiap 12 penyakit yang
jam menyebabkan
peradangan
Hari ketiga Santagesic IV Digunakan untuk
membantu mengatasi
 nyeri akut dan kronik
Ranitidine 62,5 mg Digunakan untuk
mencegah dan
mengobati gejala sakit
perut dan
berhubungan dengan
gangguan pencernaan
dan asam lambung
MTP 2x/12 jam oral Obat untuk mengatasi
penyakit yang
menyebabkan
peradangan
Gabapentin 2x100mg IV Digunakan untuk
meredakan nyeri saraf

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data mayor Proses penuaan dan terjatuh nyeri akut
↓
Ketidakrataan rawan sendi
↓
Ulserasi
↓
Hilangnya rawan sendi
↓
Kontak tulang dan tulang
↓
 Terbentuknya kista
subkodral, osteopit pada tepi
tulang
↓
Reaksi radang pada
membrane synovial
↓
Pembengkakan sendi,
penebalan membrane
synovial dan kapsul sendi
serta tegangnya ligament
↓
Ketidakstabilan dan
deformitas
↓
Otot sekitar sendi lemah
disebut perubahan
biomekanik.
Disertai dengan adanya
perubahan biokimia
↓
Gg metabolism kondrosit
↓
Terbentuknya enzim
metalloproteinase
↓
Memecah proteglikan dan
kalogen
 ↓
Meningkatkan aktivitas
substansi p
↓
Meningkatkan nosiseptor
↓
Nyeri akut
Proses penuaan dan terjatuh gangguan mobilitas
↓ fisik
Ketidakrataan rawan sendi
↓
Ulserasi
↓
Hilangnya rawan sendi
↓
Kontak tulang dan tulang
↓
Terbentuknya kista
subkodral, osteopit pada tepi
tulang
↓
Reaksi radang pada
membrane synovial
↓
Pembengkakan sendi,
penebalan membrane
synovial dan kapsul sendi
serta tegangnya ligament
↓
 Ketidakstabilan dan
deformitas
↓
Sulit bergerak
↓
Gangguan mobilitas fisik
Proses penuaan dan terjatuh Deficit Perawatan Diri
↓
Ketidakrataan rawan sendi
↓
Ulserasi
↓
Hilangnya rawan sendi
↓
Kontak tulang dan tulang
↓
Terbentuknya kista
subkodral, osteopit pada tepi
tulang
↓
Reaksi radang pada
membrane synovial
↓
Pembengkakan sendi,
penebalan membrane
synovial dan kapsul sendi
serta tegangnya ligament
↓
Ketidakstabilan dan
 deformitas
↓
Sulit bergerak
↓
Adanya hambatan dan
ketidakmampuan melakukan
aktivitas
↓
Aktivitas terganggu
↓
Gg kebersihan diri
↓
Deficit Perawatan Diri

2. PRIORITAS MASALAH
A. NYERI AKUT Bd FAKTOR BIOLOGIS
B. GANGGUAN MOBILITAS FISIK Bd NYERI
C. GANGGUAN POLA TIDUR Bd RESTRAIN FISIK
D. DEFISIT PERAWATAN DIRI Bd KELEMAHAN

3. NURSING CARE PLAN

ANALISA DATA

PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

Data mayor : Pembengkakan sendi, Nyeri akut
1. Mengeluh nyeri
penebalan membrane
Data minor : - synovial dan kapsul sendi
serta tegangnya ligament
DS : klien mengatakan
nyeri di bagian lutut kanan, ↓
kemeng- kemeng, sakit
Ketidakstabilan dan
kalau di tekuk tidak bisa,
kaku , terasa sakit sekali dan deformitas
sakit bila berjalan.
↓
DO: klien terlihat kesakitan Meningkatkan nosiseptor
kram/kaku pada malam hari
↓
skala 6.
Nyeri bertambah saat Nyeri akut
beraktivitas/digerakan
Data mayor : Proses penuaan dan Gangguan mobilitas fisik
1. Klien mengeluh sulit
terjatuh
menggerakan
ekstremitas ↓
Data minor :
Ketidakrataan rawan sendi
1. Nyeri saat bergerak
↓
DS : klien mengatakan
Ulserasi
selama sakit tidak bisa
aktifitas dan tidak bisa ↓
bekerja aktifitas rumah
Hilangnya rawan sendi
DO : klien dibantu ketika ↓
akan beraktivitas seperti
Sulit bergerak
memakai kursi roda
↓
Gangguan mobilitas fisik
Data mayor : Gangguan pola tidur
1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh pola tidur
berubah
Data minor : mengeluh
kemampuan beraktivitas
menurun

DS : klien mengatakan
sering terbangun ketika
malam karena nyeri di
 sebelah kaki kakan seperti
kram/kaku.

DO : klien saat sakit kurang

tidur pada saat malam hari
karena merasakan sakit di
kaki sebelah kanan
Data mayor : Deficit perawatan diri
1. Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/ke
toilet/berhias secara
mandiri
DS : klien mengatakan
mandi hanya 1x, ke toilet
dibantu, mengenakan
pakaian dibantu

DO : klien tidak mampu

memakai baju dan dibantu
ke toilet , mandi

Diagnosa Keperawatan

No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Setelah 1. Terapeutik - Untuk mengetahui

akut b.d dilakukan - berikan Teknik non keberhasilan tindakan
factor tindakan 3 X farmakologis untuk yang dilakukan ditandai
biologis 24 jam mengurangi rasa dengan nyeri berkurang
diharapkan nyeri - Agar pasien merasa
tingkat nyeri - Control lingkungan nyaman dengan
menurun yang memperberat lingkungan / cahaya
dengan kriteria rasa nyeri yang nyaman
hasil : - Fasilitasi istirahat - Agar nyeri
1. Keluha dan tidur terminimalisir dengan
n nyeri Edukasi dilakukan istirahat
berkura - Anjurkan cukup
ng dari memonitor rasa - Untuk memberikan
 6 nyeri secara pasien pengetahuan
menjadi mandiri bagaimana cara
3 - Ajarkan memonitor rasa nyeri
menggunakan - Agar pasien selalu tepat
analgetik secra dalam
tepat. menggunakan/meminum
obat analgetik
2 Ganggua Setelah 1. – fasilitasi aktivitas 1. Untuk mengetahui
n dilakukan ambulasi dengan alat keberhasilan
mobilitas tindakan 3 X bantu tindakan
fisik b.d 24 jam - Libatkan keluarga keperawatan yang
nyeri diharapkan untuk membantu ditandai dengan
mobilitas fisik pasien dalam pergerakan
meningkat meningkatkan ekstremitas
dengan kriteria ambulasi meningkat
hasil : - Jelaskan prosedur 2. Agar kekuatan
1. Pergerakan dan tujuan ambulasi sendi sendi
ekstremitas 2. Anjurkan melakukan ekstremitas klien
meningkat ambulasi dini tidak kaku
2. Kekuatan 3. Ajarkan ambulasi 3. Agar pasien
otot sederhana yang harus mengerti
meningkat dilakukan ( berjalan bagaimana cara
3. Rentang dari tempat tidur ke melakukan
gerak kamar mandi, berjalan ambulasi
meningkat sesuai toleransi)
3. Ganggua Setelah 1. – identifikasi factor - Untuk
n pola dilakukan pengganggu tidur mengetahui
tidur b.d tindakan 3 X ( fisik atau psikologis) factor yang
restraint 24 jam - Lakukan prosedur menyebabkan
fisik diharapkan untuk meningkatkan tidur terganggu
pola tidur kenyamanan (mis. - Agar pasien
membaik Pijat, pengaturan terasa nyaman
dengan kriteria posisi) saat akan tidur
hasil : 2. – Anjurkan - Agar pasien
1. Keluha penggunaan obat tidur tidak
n pola yang tidak mengalami
tidur mengandung supresor efek samping
berubah tehadap tidur REM ketika tidur
2. Keluha - Ajarkan relaksasi sesudah
n tidak otot autogenic atau meminum obat
puas cara - Agar pasien
tidur nonfarmakologi lebih rilex
 lainnya. ketika akan
tidur
3. Defisit Setelah 1. Sediakan 1. Agar pasien lebih
perawata dilakukan peraalatan mandi mudah/praktis
n diri b.d tindakan 3 X (sabun,sikatgigi,s ketika mandi
kelemaha 24 jam ampo) 2. Agar pasien
n diharapkan 2. Sediakan pakaian merasa mudah
pasien dapat pada tempat yang dalam
merawat diri mudah di jangkau menggunakan
dengan kriteria 3. Dukung pakaian apabila
hasil : penggunaan pakaian tersebut
1. Kemampu toilet/pispot/urina mudah di jangkau
an mandi l secara konsisten 3. Dengan
meningkat 4. Dampingi dalam dibantunya
2. Kemampu melakukan fasilitas akan
an perawatan diri memudahkan
mengenak sampai mandiri pasien untuk bak
an pakaian 5. Jelaskan manfaat dan bab
meningkat mandi dan 4. Agar tidak terjadi
3. Kemampu dampak tidak hal hal yang tidak
an ke mandi bagi di inginkan.
toilet kesehatan 5. Agar pasien
4. Melakuka mampu
n mengetahui
perawatan manfaat dan
diri dampak dari
5. Memperta kesehatan
hankan membersihkan diri
kebersihan / mandi.
diri