PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG
Jl. Raya Tanjung No. 4 Kecamatan Camplong
Kabupaten Sampang Telp. (0324) 325906

VISUM ET REPERTUM

NO : 445/ / 267 / 434.102.100.14 / 2016

Pro Justitia

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : ERIKA PURWANA PUTRA Pangkat : AJUN KOMISARIS POLISI
Alamat : Jalan Raya Camplong No.76 NRP : 68050014
Nomor : B/35/XII/2015/ POLSEK Jabatan : Kepala Kepolisian Sektor Camplong
Tertanggal : 18 Desember 2015

Yang kami terima pada tanggal 2 Januari 2016 Pukul 09.00.00 WIB maka kami dr. ENDANG
MURDANINGRUM , dokter pemerintah pada instansi Puskesmas Tanjung Kec. Camplong Kab. Sampang telah
melakukan pemeriksaan luar pada tanggal : 17 Desember 2015 Pukul 21.30 WIB di UGD Puskesmas Tanjung.
Atas pendeita yang menurut saudara bernama : NUR AINI Jenis Kelamin : Perempuan, Umur : 25 tahun,
Kewarganegaraan : Indonesia/Madura, Pekerjaan : Swasta , Agama : Islam, Alamat : Dsn. Majang Desa Dharma
Tanjung Kec. Camplong Kab.Sampang. Pendeirita datang ke UGD Puskesmas Tanjung Kec. Camplong Kab.
Sampang pada tanggal : 17 Desember 2015 Pukul 21.30 WIB, penderita dalam keadaan sadar.

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN LUAR :

1. Penderita seorang Perempuan, umur kurang lebih dua lima tahun, tinggi badan kurang lebih seratus
enam puluh lima centimeter, berat badan kurang lebih tujuh puluh lima kilogram, kulit sawo matang.
2. Penderita datang dengan memakai kaos lengan pendek berwarna biru dan bermotif serta celana panjang
bahan kaos warna biru muda.
3. Kepala :
a. Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus panjang di bawah bahu
b. Terdapat luka lecet (tepi rata) di samping hidung sebelah kanan dengan panjang kurang lebih 1
centimeter, Lebar kurang lebih 0,2 centimeter dan luka lecet (tepi rata) di dekat mata kiri dengan panjang
1 centimeter, Lebar 0,2 centimeter
4. Leher : tidak didapat kelainan
5. Dada : tidak didapat kelainan
6. Perut : tidak didapat kelainan
7. Punggung : tidak didapat kelainan
8. Anggota gerak atas : tidak didapat kelainan.
9. Anggota gerak bawah : tidak didapat kelainan

PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilakukan

KESIMPULAN ;
Penderita dalam keadaan sadar terdapat luka lecet di samping hidung sebelah kanan dan luka lecet di dekat mata
sebelah kiri. Luka tersebut diatas dapt diakibatkan oleh persentuhan dengan benda tajam yang dapat
mengganggu aktivitas penderita untuk sementara waktu.
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah di waktu menerima jabatan.

Sampang, 2 Januari 2016

Dokter Puskesmas Tanjung

dr. ENDANG MURDANINGRUM

NIP. 19830411 201001 2 014