SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No. 05/MR/SKPF/XI/2017

Pekanbaru, 15 November 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. (Muammar Aqib Mufti) dokter jaga IGD,
atas permintaan tertulis dari kepolisiaan Negara Republik Indonesia daerah Riau
Resor Rokan Hulu dengan nomor surat B/31/VII/2017 Tertanggal Tujuh Belas Bulan
Juli Tahun dua ribu tujuh belas dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Empat
Belas Bulan Juli tahun dua ribu tujuh belas, tepat pada pukul Empat Belas lewat
Sepuluh Menit waktu indonesia bagian barat telah melakukan pemeriksaan terhadap
pasien dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Tn.Sofyan Afandi Rambe
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Bagan Libung RT/RW 03/02 Sebelah Masjid Istiqomah
Kec.Simpang Kanan

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

1. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran dengan keadaan umum
tampak sakit berat. Pasien datang diantar oleh perawat dari Rumah Sakit
Umum Daerah Rokan Hulu dengan proses rujukan. Dari keterangan keluarga
pasien didapatkan keterangan bahwa korban mengalami kecelakaan lalu
lintas . Saat kejadian korban mengalami pingsan dan muntah.
2. Pada korban ditemukan
a) Di mulut pasien terpasang Oropharinx Airway yang dipasang oleh
pertugas medis dari Rumah Sakit Daerah Rokan Hulu
b) Pada pasien ditemukan luka lecet pada kepala atas bagian kiri
c) Di dada atas di bagian tulang selangka sebelah Kiri , ditemukan luka
lecet
d) Di bagian dada tengah, tampak perbedaan tinggi antara Dada Kanan
dan Dada Kiri
e) Di bagian panggul sebelah Kiri, tampak kelainan bentuk
f) Kaki kiri tampak lebih pendek dibandingkan Kaki kanan dan kaki kiri
tersebut tidak bisa digerakkan
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan
a) Pemeriksaan CT Scan Kepala Polos dengan bone set dengan kesan
oedem cerebri ; Diffuse Axonal Injury.
 b) Pemeriksaan rontgen thorax AP dengan kesan Contusio Pulmonum
Sinistra ; Fraktur Communitif di satu per tiga Media Os.Clavicula Dextra
(Aposisi dan Aligment Jelek) ; Fraktur Komplit Costae satu anterior
Dextra dan Costae lima Posterior Dextra.
c) Pemeriksaan rontgen pelvis kesan Dislokasi Posterior Caput Femur
Sinistra.
d) Pemeriksaan rontgen Servikal kesan tak tampak kelainan.
e) Pemeriksaan USG Abdomen Atas dan Bawah kesan tak tampak
kelainan.

TERHADAP PASIEN DILAKUKAN :

1. Penanganan Life Saving
a. Pemasangan EndoTracheal Tube dan Oksigenasi
b. Pemasangan Cardiac Monitor dan Peripheral Satturation
2. Pemasangan infus dan pemberian obat injeksi
3. Pemasangan Naso Gastric Tube
4. Pemasangan Kateter Urine
5. Prosedur pembersihan luka
6. Konsultasi dokter Spesialis Anestesi, Spesialis Saraf , Spesialis Bedah Umum
dan Bedah Tulang diinstruksikan rawat inap sementara di ruangan rawatan
intensif dan perbaikan keadaan umum.

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan pasien laki-laki berusia dua puluh delapan tahun ini
ditemukan oedem cerebri (Diffuse Axonal Injury) atau pembengkakan otak ; Cedera
Paru Kiri akibat benturan keras dari luar ; patah tulang iga satu depan kanan ; patah
tulang iga lima belakang kanan ; patah tulang selangka kiri ; kepala tulang paha kiri
lepas dari persendian. Cedera tersebut telah mengakibatkan penyakit/halangan
dalam menjalankan pekerjaan untuk sementara waktu.
Demikian surat keterangan Pemeriksaan Fisik ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik – baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana.
Pekanbaru, 15 November 2017
Dokter pemeriksa

(dr.Muammar Aqib Mufti )