Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

UPT PUSKESMAS PROPPO


Jl. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email : pkmproppoterdepan@gmail.com
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Prooppo menerangkan bahwa :
Nama : ____________________________
Umur : ____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Alamat : ____________________________
Diagnosa :_____________________________
Oleh karena sakit, perlu diberikan istirahat selama ________ hari terhitung mulai tanggal
__________________________ s/d _______________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan bila mana perlu.

Pamekasan, Tgl ……………………


Dokter yang memeriksa

…………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
UPT PUSKESMAS PROPPO
Jl. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email : pkmproppoterdepan@gmail.com
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Prooppo menerangkan bahwa :
Nama : ____________________________
Umur : ____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Alamat : ____________________________
Diagnosa :_____________________________
Oleh karena sakit, perlu diberikan istirahat selama ________ hari terhitung mulai tanggal
__________________________ s/d _______________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan bila mana perlu.

Pamekasan, Tgl ……………………


Dokter yang memeriksa

NIP/NRPTT :

Anda mungkin juga menyukai