NAMA : ................................ KELAS/SEMESTER : .........../ .......... NAMA : ................................ KELAS/SEMESTER : .........../ ..........

No. INDUK : ................................ TAHUN PELAJARAN : ....................... No. INDUK : ................................ TAHUN PELAJARAN : .......................

NILAI NILAI
NO. MATA PELAJARAN NILAI NO. MATA PELAJARAN NILAI
Rata-rata Kelas Rata-rata Kelas
1 Tahfidzul Qur’an 1 Tahfidzul Qur’an
2 Tahsin 2 Tahsin
3 Tafsir 3 Tafsir
4 Fiqih Tarjih 4 Fiqih Tarjih
5 Bahasa Arab 5 Bahasa Arab
6 Bahasa Inggris 6 Bahasa Inggris
JUMLAH JUMLAH
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
Peringkat Kelas ke .............. dari ................. santri Peringkat Kelas ke .............. dari ................. santri

1. Kelakuan A/B/C/D 1. Kelakuan A/B/C/D

KEPRIBADIAN 2. Kerajinan A/B/C/D KEPRIBADIAN 2. Kerajinan A/B/C/D
3. Kerapihan A/B/C/D 3. Kerapihan A/B/C/D
1. Sakit hari 1. Sakit hari
2. Izin hari 2. Izin hari
KETIDAKHADIRAN KETIDAKHADIRAN
3. Tanpa Keterangan hari 3. Tanpa Keterangan hari
Jumlah hari Jumlah hari

URAIAN KESAN DAN PESAN WALI KELAS TANDA TANGAN URAIAN KESAN DAN PESAN WALI KELAS TANDA TANGAN
Wali Kelas Wali Kelas

............................. .............................
Orang Tua/Wali Orang Tua/Wali

............................ ............................

Diberikan di : .............................. Diberikan di : ..............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................

Pimpinan Pesantren Pengasuh Pesantren Pimpinan Pesantren Pengasuh Pesantren

H. OMAN ABDURROHMAN UST. PRASETIYO WAHYU H. OMAN ABDURROHMAN UST. PRASETIYO WAHYU
NKTAM. 505657 NKTAM. 505657
 LAPORAN
PENILAIAN HASIL BELAJAR SANTRI
PESANTREN BAITUR ROHMAH MUHAMMADIYAH
( PBRM )
BANYURESMI GARUT

NAMA SANTRI

......................................................

......................................

JL. CIANTEN DS. SUKAMUKTI KEC. BANYURESMI

GARUT – JAWA BARAT

 KETERANGAN TENTANG DIRI SANTRI
1. Nama Santri (Lengkap) : ..............................................................................
2. Nomor Induk : ..............................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................
4. Tempat dan Tgl Lahir : ..............................................................................
5. Agama : ..............................................................................
6. Anak ke : ..............................................................................
7. Status dalam Keluarga : ..............................................................................
8. Alamat Santri : ..............................................................................
...............................................................................
9. Diterima di Pesantren ini
a. Di Tingkat : ...............................................................................
b. Pada Tanggal : ...............................................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : ...............................................................................
b. Alamat : ...............................................Telp.........................
11. Surat Tanda Tamat Belajar
(STTB) SD/Sederajat
a. Tahun : ...............................................................................
b. Nomor : ...............................................................................
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ...............................................................................
b. Ibu : ...............................................................................
13. Alamat Orang Tua
a. Ayah : ................................................Telp........................
b. Ibu : ................................................Telp........................
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ...............................................................................
b. Ibu : ...............................................................................
15. Nama Wali : ...............................................................................
16. Alamat Wali : ...............................................................................
................................................Telp........................

Garut, ............................................
Pimpinan Pesantren,
3x4

H. OMAN ABDURROHMAN
NKTAM. 505657