Anda di halaman 1dari 1

UNISMUH MEDICAL CENTRE

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR


Jln. Tala’salapang No.4 Telp (0411) 864057

SURAT KETERANGAN SEHAT


HEALTH CERTIFICATE
No. :

Dengan ini menerangkan bahwa:


This is certify that, the result of the

Hasil pemeriksaan fisik yangn dilakukan tanggal :


General physical examination performed today, date

Nama : ……………………………………………………………………
Name

Umur : ……………………………………………………………………
Age

Kelamin : ……………………………………………………………………
Sex

Alamat : ……………………………………………………………………
Address

Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Occupational

Menunjukkan keadaan kesehatan pada saat diperiksa adalah baik


Proves the above o be in good physical health

Tujuan surat keterangan ini : ……………………………………………………………………


Purpose of the certificate

Makassar, 2017

(dr. )

Dokter Pemeriksa
Attending Physician

Anda mungkin juga menyukai