SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JABATAN :

ADALAH KARYAWAN RSIA LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA MENYATAKAN

BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL
TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RS PROKLAMASI KARAWANG YANG
TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. JANJI
KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA MASIH BEKERJA DI
RSIA LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA MAUPUN SETELAH SAYA KELUAR ATAU
BERHENTI BEKERJA.

SURABAYA, / /2019
SAYA YANG BERJANJI

( )

SAKSI :

( ) ( )

LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA SESUATU
HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS
REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI RSIA
LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI ATAU
KELUAR DARI RSIA LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA
 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGELOLA REKAM MEDIS

PADA HARI INI ………… TANGGAL ………. TAHUN 2019, SAYA DIREKTUR RSIA LOMBOK
DUA DUA LONTAR SURABAYA, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA PENGELOLA
BERKAS REKAM MEDIS RSIA LOMBOK DUA DUA LONTAR SURABAYA UNTUK MENJAGA
KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS DALAM
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH BEBERAPA
ORANG SAKSI.

Surabaya,
DIREKTUR RSIA Lombok Dua Dua Lontar

( )

SAKSI SAKSI :

( ) ( ) ( )