DINAS KESEHATAN

Jalan garuda (26398) Provinsi Jawa

Email : abc@yahoo.co.id Telp. (0000) 28282828 Fax. (0000) 28282828

SURAT KETERANGAN TES KEBUGARAN

Nomor : / / P2P

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten abc
menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Dari Hasil Pemeriksaaan Fisik / Tes Kebugaran :

Tinggi Badan = … cm Tekanan Darah =… mmhg
Berat Badan = … kg Denyut Nadi Istirahat = … x/menit
IMT =… kg/M2

Metode Tes Kebugaran : Rockport (Jalan sejauh 1600 meter / 1,6 KM)
Waktu Tempuh :… Menit-Detik
VO2 max :… ml/kg/menit

Kesimpulan :
Hasil Pemeriksaan Tes Kebugaran :
Baik Sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali

Surat keterangan ini di pergunakan untuk persyaratan TKHI/PKHI

abc, Januari 2018

Tanda Tangan yang diuji Dokter Pemeriksa

…..……………………………………… dr. abc, skp

NIP. 12335677899000