FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas :
………………………………………
Kecamatan :
………………………………………
Kabupaten/Kota :
………………………………………
Propinsi :
………………………………………
Bulan Pelaporan :
………………………………………
No
Uraian Jumlah
1
PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2
PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan kesehatan
3
PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
a. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olah

……………………………………………….. …………………………………………
NIP………………………………………….
NIP………………………………………
1

PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA

PEMBINAAN KELOMPOK KESEHATAN OLAHRAGA
PUSKESMAS :…………………………………..
BULAN:

NAMA
KELOMPOK/KLUB OR JENIS JUMLAH ALAMAT
NO
OLAHRAGA ANGGOTA KELOMPOK
 NAMA
KELOMPOK/KLUB OR JENIS JUMLAH ALAMAT
NO
OLAHRAGA ANGGOTA KELOMPOK

1
2
3
Dst

REGISTER KONSULTASI KESEHATAN OLAHRAGA

REGISTER KONSULTASI KESEHATAN OLAHRAGA
PUSKESMAS :…………………………………..

LOKASI KONSELING
UMUR JENIS DLM LUAR
(TH) KELAMIN GEDUNG GEDUNG
NO TANGGAL NAMA
1
2

Dst

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN

JASMANI
 HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI (JEMAAH HAJI, KARYA
DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA/PUSKESMAS/BK
TANGGAL:……………………..

NO NAMA USIA TENSI KOMPOSISI TUBUH

L P TB BB IMT KATEGORI
1
2
3
dst
Keterangan:
Total Jumlah Peserta :
Persentase Tk Kebugaran Jasmani :
Kurang Sekali :
Kurang :
Cukup :
Baik :
Baik Sekali :

Penanggung jawab program Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan/Puskesmas/BKOM
umlah Ket

…,………………20…
Program Kesehatan Olahraga

………………………………………………
……………………………………………..

AHRAGA

JENIS PEMBINAAN
MAT
OMPOK
MAT
OMPOK PEMERIKSAAN PENYULUHAN
KES

GA
ATAN OLAHRAGA
………………..

ONSELING MASALAH
KES/
LUAR ISI
KELUHAN
GEDUNG KONSELING
KLIEN

BUGARAN
EMAAH HAJI, KARYAWAN, DLL)
TA/PUSKESMAS/BKOM………..
……..

WAKTU VO2 HASIL

TEMPUH Max PEMERIKSAAN

engetahui 4