PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
Jl. Mini II RT. 04 RW.03, Kel. Bambu Apus, Kec. Cipayung, Kota Administrasi Jakarta Timur
Email: rsudcipayung@jakarta.go.id / rsudcipayung@gmail.com
Telp. (021) 85506588. Kode Pos : 13890

SURAT KETERANGAN KELAIKAN TERBANG

FITNESS FOR AIR TRAVEL / MEDICAL INFORMATION

RSUD Cipayung memberikan surat keterangan laik terbang / tidak laik terbang
Cipayung Hospital provide fit to travel by air / unfit to travel by air certificate
Nama (Name) : …………………………………………………………………………………………………….
Tgl Lahir/Umur (Date of Birth/Age) : …………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin (Sex) : …………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa (Diagnosis) : …………………………………………………………………………………………………….
Keadaan Umum (General Condition) : Kesadaran (Awareness) ………………………………………………………………
TD/BP ………………; Nadi/HR ……….; Napas/RR …..….; Suhu/T ……….
Anemia (Anemia) :  Ya/Yes  Tidak/No
Sesak Napas (dyspnea) :  Ya/Yes  Tidak/No
Nyeri (Pain) :  Ya/Yes  Tidak/No
Hamil (Pregnant) :  Ya/Yes  Tidak/No ;
Umur Kehamilan (Age of Pregnancy) ………………………………………….
Pemeriksaan Lainnya (Others) : …………………………………………………………………………………………………….

Sesuai dengan kondisi, maka penumpang membutuhkan / tidak membutuhkan *) pendamping

In accordance with the condition, the passenger will / will not *) be accompanied by
 Dokter (Physician)
 Perawat (Nurse)
 Bidan (Midwife)

Fasilitas yang diperlukan

Necessary facilities
 Kursi dorong (Wheel Chair)
 Kereta dorong (Stretcher)
 Oksigen (Oxygen) ……………………………….. L/m
 Infus (Infuse) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
 Lainnya (Others) ………………………………………………………………………………………………………………………………

Posisi penumpang di pesawat

Passenger positions in aircraft
 Duduk (Sit)
 Setengah duduk (Sit position 45o)
 Tidur (Sleep position)

Catatan khusus (Special note) ……………………………………………………………………………………………………………….

Sesuai dengan hasil pemeriksaan, kami menyatakan bahwa kesehatan penderita cukup mampu / tidak mampu *)
melakukan perjalanan dengan pesawat dan bukan penyakit menular serta tidak mengganggu penumpang lain.
In accordance with the examinations, we stated that this passenger is medically fit / unfit *) to travel by air is non-
infectious and has no malady which might cause inconvenience to other passengers
Jakarta, ………………………………………..
Dokter Pemeriksa (Examining Physician)

(…………………………………………………….)
 Isi dengan tanda ()
*) Coret yang tidak perlu