Form:58/IRM-01

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
JL. R. A Kartini No. I 33 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 - 222141 Fax ( 0361 ) 224L14
Web site : http:i/yur.dsnpesa*ala€g-id atau http://@
E mail :

SURAT KBTERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NAPZA

NO: ztgr t fg / RSUDW t 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Psikiater di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota
Denpasar menerangkan bahwa :

Nama I 6uirr Pqtq o(h \d'8C\lA

Tempat/ Tanggal lahir DE"\ PRSqfL / f-q ,Sntt )n3

Pekerjaan KARTAI,JAN 6Dnsr4

Alamat
pg&"M prLuilh fp-P|{i, h.w...k} lg.}-..u!J91,.1.w.?.t
PE,RIylAi

flf)otld(
Pada pemeriksaan saat ini tiaaW a//*l didapatkan tanda-tanda pemakaian NAPZA, keterangan
ini digunakan untuk PPIYI.A.?F,.K.eJSd..lyey,l ...PE^IEIAPA^I PPp'' f$10 DENPnSfB"
^'i
f,fttq+t e-ol3:
Dan tidak digunakan untuk hal lain.

Denpasar, .L?..?.9m EqP. ?'3]

Hasil Pemeriksaan Urine T'anggal:

Opiat Negatif/ $ftrr

Ampetamin Negatifl ,{tn
Kokain Negatif/ rqfttir
Canabis Negatif/ p/lrdr

Ket:
*) Coret yang tidak sesuai
 PEMERINTAHAN KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
INSTALASI LABORATORIUM KLINI K
psw.125
DENPASAR

Form:02/Lab-00
DoKer Laboratorium : Dr. I Gusti Ayu WiradariTedja,Sp.PK
No. Laboratorium : 23081042 Dr. Made Ayu Vita Sp, PK
No. Rekam Medis :00593132

TglTransaksi :22-L2-23 L2:37

Tgl Bahan Diterima :22't2-23 L2:37 Tgl Hasil Selesai : 22-L2-23 L4:L4
Alamat Pasien : PERUM.PURI NUSA DUA BLOK A-59 KUTA BADUNG

PEMERIKSMN HASIL SATUAN NILAI RU'UKAN METODE

DRUG MONITORING

Amphetamine Negatif Negatif

Cocaine Negatif Negatif
CanabisIIHC Negatif Negatif
Opiat Negatif Negatif

Pemeriksa

Authorisasi Oleh : Dr. Made Ayu Vita Prianggandanni, Sp. PK

NrP. 19850222 20tt0120t7

Hal:1/1 Dicetak tanggal :22-12-23 l4zt5