PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. HAJI AGUS SALIM No. { TARUTUNG 22411
Telp. (0633 ) 2t303 ; Fax. : {0633 } 21303 /(06s3} 20450

SURAT KETERANGANI BEBAS NARKOBA

NO : 445/:ts'{_/ SKBNA/II12018
Yang bertanda tangar di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YESI NOVA SARI SIBARANI
Umur : 25 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA PANSURNAPITU
KEC. SIATAS BARITAKAB. TAPANULI UTARA
Telah diperiksa dengan hasil :

AMPTIETAMINE : O NEGATIF
MET}IAMPHETAMINE : (.) NEGATIF
MORPHINE : (-) NEGATIF
THC : (-) NEGATIF
BENZDIAZEPINE : (-) NEGATIF
COCAIN : (-) NEGATIF
Kesimpulan Pemeriksaan : BEBAS NARKOBA
Demikian Surat Keterangan Bebas Narkoba ini dibuat dengan sebenar-benarnya unhrk
keperluan MELENGKAPI BERKAS MENJADI CALON LEGISLATIF TAHUN 2019.

t3 Juli 2018
Tarufirng, tanggal
PEL ANA ANALIS INSTALASI LABORATORIUM
LAEORATORIUM DOKTER PENANGGUNGJAWAB

NIP 19671227 t99301 2AA2

v/6_
dr. EEISYAHRASKITA' Sp.PK
NrP. 1971rc1220A212 I 003

DAERAH TARUTUNG
YANAN,
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. Agus Salim No.l Tarutung

Nama Pasien : YESI NOVA SARISIBARANI

rr,i..;:rlffiiii'lqib#,+ffifiFji1 l

Umur/Ienis kelamin : 25lP

Ststus :

i1ii1iirrff,$ *lg.rrlrii;ril ir
HASIL PEMERIKSAAN

iL

-Morphine : NEGATIF
,,-n+eiffiffiir.ii:, ilti Lriiiiij#ijr'riii-:... tiili'riiiii+*
-Benzodiazepine : NEGATIF
{oein : NEGATIF
-GOIJONGAN DARAH :

Mengetahui

Dr. Edisyah Raskita, M.fied{ClinPatf}, Sp.PK

(J