DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG BARAT

pusKESMAS.....qL?.w..H.P.9..-uJ.,........

SURAT KETERANGAN
KESEHATAN BADAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama , ...... g.il.. :. H..o-.p- ly. y3i.l.

Jenis Kelamin : I;arki.laki/ Perempuan
umur , ......3J...In!Jy.N.......
Alamat Nl9!}nn. q?l.99.... .........
,5(:
(IRPAK&JA KEC. CIE SUND€V:I

"l*::::*^^:"!:3*dil7rT::l
Keterangan ini diberikan untuk
T6RSvAKATA+J KrrS
Demikian agar y ang berkepentingan maklum adany a.

ID$
TD:f,ummHG Bandung Barat, l6 ?ESEM \UR2DZ)
BB: ]S Kg Yang
TB: t(LCm

Asmara
 PEMERINTAH KABUPATEN BAhIDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPE,UNDEUY
JL. RAYA CIPEUNDEUY - RAJAMANDALA NO. 604

Nama
OF - thoflgbanlIAsIL LABORAToRIUM
Tanggal :
Umur : 2?, No. Regist:_
Jenis Kelamin : 9Prvf-m\avan
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAINORMAL
IIEMATOLOGI URINALISN
n Haemoglobin Pz12-16g/dl, n Protein Urine Negatif
L:14-16gdL
KIMIADARAH SEROLOGI

t] Glukosa Puasa 80 - 110 mg/dl E Tes kehamilan

f] Glukosa 2 Jam PP /\ 70 - 140 mg/dl i] Golongan Darah

tf Glukosa Sewaktu / to$' 80 - 180 mg/dl E HIV Non Reaktif
t] CholesterolTotal ik' 150 - 200 mg/dl E Slphilis Non Reaktif
E AsamUrat 3.0 - 5.0 mg/dl fI HBsAg Non Reaktif
E Trigliserida < 150 mg/dl PEMERIKSAAN SPUTUM / BTA

E Ureum l7 -43 m{dL E MikroskopisTB Negatif

E Cretinine L: 0.6 - 1.2 mgldl-
P: 0.7 - 1.3 mg/dl tl Sewaktu Negatif
E Sgot < 40tutL E Pagi Negatif
E sgpt < 40tutL

Dokter cipeundeuy, .....Ib.:j.*.:..?9. ?3

Petugas Laboratorium

ffieft Rq,