Pembingbing
Dr dr Raihan SpA(K)
Identitas pasien
• Nama : Rizqa Asaufa
• Tanggal lahir/ umur : 11-08-2018/3 tahun 11 bulan
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : jln. Cut makmum gang. Jambu no.4 brawe Kec. Kuta
Alam Banda Aceh
• Nomor CM : 1-20-77-51
• Tanggal masuk : 3-8-2022 pk 17.15 wib
Appearance
- Tone : abnormal Work of Breathing
- Interactiveness: abnormal - No Nasal flare
- Consolability : Consolability - No abnormal sounds
- No abnormal position
- Look : Abnormal look
- No gasping
- Speech/cry : abnormal - No. retraction
SAGA
Circulation
- CRT 3 seconds
- No mottling
- No cyanosis
Riwayat imunisasi :
Pasien hanya mendapatkan imunisasi Hb0 dan BCG, setelah itu pasien tidak pernah mendapatkan
imunisasi lain.
Vital Sign
• GCS : E4M6V4
• Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Task Force : sistolik (93-107)
diastolik (53-65)
• Nadi : 100 kali/menit, tidak kuat angkat
• Laju pernapasan : 24 kali/menit
• Suhu : 36,5 0C
• Saturasi oksigen : 98 % room air
7
ANTROPOMETRI
• Berat badan : 12,7 kg
• Tinggi badan : 104 cm
• BB/U : -2SD s/d +2SD
• TB/U : -2SD s/d +2SD
• BB/TB : -2SD s/d +2SD
• BBI : 17 kg
• HA : 4 tahun 1 bulan
• Kesan : gizi baik
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochepali
• Mata : Conj. palpebra inferior tidak pucat
• Telinga : Normotia
• Hidung : Napas cuping hidung tidak ada
• Mulut : Mukosa kering, tidak ada sianosis
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
• Pulmo : Simetris, retraksi dinding dada tidak ada, vesikuler di kedua lapangan paru
rhonki dan wheezing tidak ditemukan
• Cor : BJ I > BJ II, reguler, bising tidak ada
• Abdomen : Soepel, hepar dan lien tidak teraba
• Extremitas : Akral dingin, CRT 3 detik, petekie tidak ada, rampeleede test (+)
• Anogenital : perempuan, tidak ditemukan anal rush
Asessment
• Syok hipovolemik ec severe dengue
• Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
• Eleveted enzyme liver
Planning
- 02 nasal kanul 2 LPM
- NGT
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 10 cc/kgBB habis dalam 1 jam
- Pasang monitor
- Cek Darah rutin, SGOT,SGPT, Elektrolit + ca, urium ,kreatinin
3-8-2022 pukul 17.30 wib 3/08/2022
17.30
Normal Value
A/
Syok hipovolemik ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- 02 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 10 cc/kgBB habis dalam 1 jam ~ 130 cc/jam
- Evaluasi TTV setiap 1 jam
3-8-2022 pukul 19.30 wib
S/ pasien masih tampak letargi, kaki dan tangan dingin
O/
E4M6V4
TD: 101/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
CRT 4 detik , akral dingin
A/
Syok hipovolemik ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
O/
E4M6V4
TD: 90/60 mmHg (TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
02 nasal kanul 2 LPM
- IVFD Gilofusin 7 cc/kgBB habis dalam 1 jam ~ 91 cc/ jam
- Pantau TTV
3-8-2022 pukul 22.30 wib
S/ pasien masih sudah mulai tenang , kaki dan tangan sudahmulai hangat
O/
E4M6V4
TD: 90/60 mmHg (TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
02 nasal kanul 2 LPM
- IVFD Gilofusin 7 cc/kgBB/ jam ~ 91 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
3-8-2022 pukul 23.30 wib
S/ pasien saat ini sudah bisa berkomunikasi, kaki dan tangan hangat
O/
E4M6V5
TD: 100/60 mmHg (TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
02 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 7 cc/kgBB/ jam ~91 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
- cek darah rutin setelah pemberian cairan
4-8-2022 pukul 00.30 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat
serta melaporkan hasil laboraturium 4/8/2022
Normal Value
O/ 00.30
E4M6V5 Hemoglobin 13,2 14,0-17,5 gr/dl
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat Hematocrit 36 45-55 %
RR : 24 kali/menit Erythrocyte 5,4 4,7-6,1 106/ mm3
T : 36,5 0C
Leukocyte 8,96 4,5-10,5 103/mm3
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik Thrombocyte 17 150-450 / 103 mm3
Urin output 100c dakam 6 jam ` 1,3 cc/kbb/jam Eosinophil 0 0-6%
A/ basofil 0 0-2%
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue N. Batang 0 2-6%
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi) N. Segment 40 50-70 %
Eleveted enzyme liver Limfosit 51 20-40 %
P/ Monosit 9 2-8 %
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 7 cc/kgBB/jam ~91 cc/ jam MCV 66 80-100 fl
- Cek darah setelah 5 jam kemudian MCH 25 27-31 pg
- Pantau TTV setiap 1 jam Igg anti dengue positif negatif
Igm anti dengie positif negatif
4-8-2022 pukul 01.30 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat serta melaporkan hasil laboraturium
O/
E4M6V5
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 7 cc/kgBB/jam ~91 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 02.30 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat
O/
E4M6V5
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 7 cc/kgBB/jam ~91 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 03.30 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat
O/
E4M6V5
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 7 cc/kgBB/jam ~91 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 04.30 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat
O/
E4M6V5
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 7 cc/kgBB/jam ~91 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 05.30 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat
O/
E4M6V5
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
Urin output 90 cc dalam 6 jam ~ 1,1 cc/kgbb/jam
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 7 cc/kgBB/jam ~91 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
- Cek darah rutin
4-8-2022 pukul 06.00 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat 4/8/2022
06.00 Normal Value
O/
E4M6V5
Hemoglobin 13,2 14,0-17,5 gr/dl
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat Hematocrit 36 45-55 %
RR : 24 kali/menit Erythrocyte 5,4 4,7-6,1 106/ mm3
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm Leukocyte 12,92 4,5-10,5 103/mm3
Akral hangat, CRT 2 detik Thrombocyte 10 150-450 / 103 mm3
Eosinophil 0 0-6%
A/ basofil 0 0-2%
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue N. Batang 0 2-6%
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi) N. Segment 38 50-70 %
Eleveted enzyme liver Limfosit 50 20-40 %
P/ Monosit 12 2-8 %
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 5 cc/kgBB/jam~ 65 cc/ jam MCV 66 80-100 fl
- Pantau TTV setiap 1 jam MCH 24 27-31 pg
- Cek darah rutin 6 jam kemudian
4-8-2022 pukul 07.00 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat
O/
E4M6V5
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral hangat, CRT 2 detik
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 5 cc/kgBB/jam 65 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 08.00 wib
S/ pasien masih tampak tenang, kaki dan tangan hangat
O/
E4M6V5
TD: 100/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
A/
Syok hipovolemik (teratasi) ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 5 cc/kgBB/jam 65 cc/ jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 09.00 wib
S/ pasien masih mulai mengatuk Kembali , kaki dan tangan mulai dingi
O/
E4M6V4
TD: 90/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 130 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 24 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 7 cc/kgBB/jam ~ 91 cc / jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 10.00 wib
S/ pasien masih tampak mengantuk, kaki dan tangan dingin
O/
E4M6V4
TD: 90/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 120 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 35 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Pulmo : Rhonci dan wheezing tidak ada
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 10 cc/kgBB/jam ~ 130 cc / jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
4-8-2022 pukul 11.00 wib
S/ pasien tmapak mengantuk , kaki dan tangan dingin, pasien sesak
O/
E4M6V4
TD: 90/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 130 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 35 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD gelofusin 10 cc/kgBB/jam ~ 130 cc / jam
- Pantau TTV setiap 1 jam
- Cek darah rutin, elektrolit, ca , albumin, Analisa gas darah arteri
4-8-2022 pukul 12.00 wib 4/8/2022
11.00 Normal Value
S/ pasien masih tampak mengantuk , kaki dan tangan dingin,
pasien terlihat sesak melaporkan hasil lab pasien 12,0 14,0-17,5 gr/dl
O/
E3M6V3 32 45-55 %
TD: 90/60(TF : 93-107/53-65) 4,9 4,7-6,1 106/ mm3
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 35 kali/menit 12,11 4,5-10,5 103/mm3
T : 36,5 0C
13 150-450 / 103 mm3
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik 0 0-6%
Urin output 100 cc dalam 6 jam ~ diuresis 1,3 cc /kgbb/ jam
0 0-2%
A/ 0 2-6%
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi) 41 50-70 %
Eleveted enzyme liver 48 20-40 %
P/ 11 2-8 %
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter 66 80-100 fl
- IVFD RL 5cc/kgBB/jam ~ 65 cc / jam
25 27-31 pg
- Pantau TTV setiap 30 mrenit, cek darah rutin setelah
pemberian cairan 1 jam
04/08/2022 Normal Range
11.00
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 5cc/kgBB/jam ~ 65 cc / jam
4-8-2022 pukul 13.00 wib
4/8/2022
13.00 Normal Value
S/ pasien masih tampak mengantuk , kaki dan tangan dingin,
melaporkan hasil lab pasien, pasien terlihat sesak
O/ 11,2 14,0-17,5 gr/dl
E3M6V3 31 45-55 %
TD: 90/60(TF : 93-107/53-65)
4,6 4,7-6,1 106/ mm3
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 35 kali/menit 10,42 4,5-10,5 103/mm3
T : 36,5 0C
14 150-450 / 103 mm3
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik 0 0-6%
0 0-2%
A/
Recurrent syok ec severe dengue 0 2-6%
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi) 41 50-70 %
Eleveted enzyme liver 46 20-40 %
P/ 13 2-8 %
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 5cc/kgBB/jam ~ 65 cc / jam 67 80-100 fl
- Pantau TTV setiap 1 jam, cek darah rutin setelah pemberian 25 27-31 pg
4-8-2022 pukul 13.30 wib
S/ pasien masih tampak mengantuk, kaki dan tangan dingin, pasien sesak pasien
O/
E3M6V3
TD: 90/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 35 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- IVFD RL 3cc/kgBB/jam ~ 39 cc / jam
- Pantau tanda vital,
4-8-2022 pukul 14.00 wib
S/ pasien masih tampak mengantuk , kaki dan tangan dingin, pasien sesak nafas
O/
E3M6V3
TD: 90/60(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 35 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 5cc/kgBB/jam ~ 65 cc / jam
4-8-2022 pukul 14.00 wib
S/ pasien masih mengantuk , kaki dan tangan dingin, pasien tampak sesak nafas
O/
E3M6V3
TD: 85/50(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 5cc/kgBB/jam ~ 65 cc / jam
- Pantau TTV setiap 30 menit
4-8-2022 pukul 14.30 wib
S/ pasien masih mengantuk , kaki dan tangan dingin, pasien tampak sesak nafas
O/
E3M6V3
TD: 85/50(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 38 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 3 cc/kgBB/jam ~ 39 cc / jam
- Pantau ttv setiap 30 menit
4-8-2022 pukul 15.00 wib
S/ pasien masih mengantuk , kaki dan tangan dingin, pasien tampak sesak nafas
O/
E3M6V3
TD: 85/50(TF : 93-107/53-65)
HR: 100 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 37 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Pemasangan urin kateter
- IVFD RL 3 cc/kgBB/jam ~ 39 cc / jam
- Pantau ttv setiap 30 menit
4-8-2022 pukul 15.30 wib
S/ pasien masih mengantuk , kaki dan tangan dingin, pasien tampak sesak nafas
O/
E3M6V3
TD: 90/55(TF : 93-107/53-65)
HR: 130 kali/menit, tidak kuat angkat
RR : 40 kali/menit
T : 36,5 0C
SpO2 : 98 % 02 1 lpm
Akral dingin, CRT 3 detik
A/
Recurrent syok ec severe dengue
Elektrolit inbalance ( hiponatremi, hipokalsemi)
Eleveted enzyme liver
P/
- O 2 nasal kanul 2 LPM
- Konsul picu
- IVFD RL 5 cc/kgBB/jam ~ 65 cc / jam
- Cek ulang darah rutin, elektroli + ca dan albumin
- Pantaut tv setiap 30 menit
Rekapan Hasil Laboratorium RS Zainoel Abidin
41
3/08/20 4/8/2022 4/8/2022 4/8/2022
3/08/2022 4/8/2022
22 06.00 10.00 13.00 Normal Value
17.30 01.00
21.00
SGOT 251 <31 U/L
SGPT 53 <34 U/L
Ureum 56 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,40 0,51-0,95 mg/dL
Natrium 119 132-146 mmoL
Kalium 4,6 3,7-5,4 mmoL
Klorida 103 98-106 mmoL
Kalsium 7,9 8,6-10,3 mmoL
Albumin 3,5-5,2 g/dL
Ig G anti Dengue Positif Negatif
Ig M anti Positif negatif
Dengue
04/08/2022 Normal Range
11.00