No.

RM : Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien : Tanggal hasil selesai :
JK/ Umur : Nama Dokter :
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMMATOLOGI
Hemaglobin 13,2 L : 12 – 18 gr/dl P : 11 – 16 gr/dl
Leukosit 8.000 4.000 – 10. 000 sel / mm3
Trombosit 190.000 150.000 – 450.000 sel / mm3
Hematokrit 39 35-47 %
LED L : <15 P : <20 mm / jam
IMUNO-SEROLOGI
Golongan Darah
Rhesus
WIDAL
Salmonella typhi H
Salmonella paratyphi AH Titer ≤ 160 atau
Salmonella typhi O Pengenceran ≤ 4 kali
Salmonella paratyphi AO
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 88* ≤ 120 mg / dl
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg / dl
Gula Darah 2 jam pp ≤ 140 mg / dl
Cholesterol 199 140-200 mg / dl
Trigliserida ≤200 mg / dl
LDL ≤100 mg / dl
HDL L: >55 P: >65 mg / dl
Uric Acid 6,2*+ L: 3,5-7,2 P: 2,6-6,0 mg /dl
SGOT/AST L: <35 P: <31 U / I
SGPT/ALT L: <45 P: <34 U / I
Urea 10-50 mg / dl
Kreatinin L: 0,7-1,2 P: 0,6-1,1 mg / dl
Bilirubin Total Adult: 0,1-1,2 Infant: 1,2-12 mg / dl
Bilirubin Direct 0-0,3 mg / dl
Bilirubin Indirect
Keterangan :
(*) Tanda abnormal Petugas laboratorium

Ita A. Md. AK

No. RM : 00000 Tanggal Pemeriksaan : 24-01-2023/09.00

Nama Pasien : Ny. Kadisem Tanggal hasil selesai : 24-01-2023/09.24
JK/ Umur : P / 60 Tahun Nama Dokter : dr. Ibnah Zulfah
Alamat : Cigobang
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMMATOLOGI
Hemaglobin 5,8* L : 12 – 18 gr/dl P : 11 – 16 gr/dl

Petugas Laboratorium

Ita A.Md. AK

No. RM : 00000 Tanggal Pemeriksaan : 03-02-2023 / 16.05

Nama Pasien : Sdr. Dafa P Tanggal hasil selesai : 03-02-2023 / 16.34
JK/ Umur : L / 14 Tahun
Alamat : Nambo Nama Dokter : dr. Ibnah Zulfah R

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMMATOLOGI
145.000*
Trombosit 150.000 – 450.000 sel / mm3

Petugas Laboratorium
No. RM : 00000 Tanggal Pemeriksaan : 06-06-2022 / 11.30
Nama Pasien : Ny. Supartini Tanggal hasil selesai : 06-06-2022 / 12.00
JK/ Umur : Perempuan
Tgl. Lahir : 46 Tahun Nama Dokter : dr. Ibnah Zulfah
Alamat : Cigobang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMMATOLOGI
Hemaglobin 12,0 L : 12 – 18 gr/dl P : 11 – 16 gr/dl
Leukosit 16.800* 4.000 – 10. 000 sel / mm3
Trombosit 230.000 150.000 – 450.000 sel / mm3
Hematokrit 36 35-47 %
LED L : <15 P : <20 mm / jam

Petugas Laboratorium

Ita A.Md.AK
No. RM : 00000 Tanggal Pemeriksaan : 06-06- 2022 / 12.40
Nama Pasien : Ny. Supartini
Tanggal hasil selesai : 06[[[[;[[[][p[[]pl[p[p[p-06-
JK/ Umur : Perempuan
Tgl. Lahir : 46 Tahun 2022 / 13.00
Alamat : Cigobang Nama Dokter : dr. Ibnah Zulfah

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

URINALISA
ORGANOLEPTIS
 Warna Kuning Kuning
 Kekeruhan Agak Keruh Jernih
KIMIAWI
 Blood Negative Negative
 Ph 6,0 5,0-8,0
 Bj/Berat jenis 1.020 1.005-1.030
 Bilirubin ++/2+ Negative
 Urobilinogen Negative Negative
 Benda Keton Negative Negative
 Reduksi Negative Negatve
 Lekosit Trace Negative
 Protein ++/2+ Negative
 Nitrite Negative Negative
 Glukosa Negative Negative
MIKROSKOPIS
 Epithel sel 2-4 <15 sel/LPK
  Lekosit 6-8 4-8 sel/LPB
 Eritrosit 1-3 1-4 sel/LPB
 Kristal Negative Negative
 Sylinder Negative Negative
 Bakteri Positive Negative
 Sel ragi Negative Negative
 Sel spermatozoa Negative Negative/LPK
 HCG
 Lain-lain

Petugas Laboratorium

Ita A.Md.AK

No. RM : 00000 Tanggal Pemeriksaan : 04-02-2023/10.00

Nama Pasien : Ny. Inah Tanggal hasil selesai : 04-02-2023/11.20
JK/ Umur : P / 60 Tahun Nama Dokter : dr. Ibnah Zulfah R
Alamat : pamegaran

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMMATOLOGI
Hemaglobin 10,0 L : 12 – 18 gr/dl P : 11 – 16 gr/dl
Leukosit 10.600* 4.000 – 10. 000 sel / mm3
Trombosit 145.000* 150.000 – 450.000 sel / mm3
Hematokrit 31* 35-47 %
LED L : <15 P : <20 mm / jam
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 294* ≤ 120 mg / dl
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg / dl
Gula Darah 2 jam pp ≤ 140 mg / dl
Cholesterol 179 140-200 mg / dl
Trigliserida ≤200 mg / dl
LDL ≤100 mg / dl
HDL L: >55 P: >65 mg / dl
Uric Acid 9,4* L: 3,5-7,2 P: 2,6-6,0 mg /dl
SGOT/AST L: <35 P: <31 U / I
SGPT/ALT L: <45 P: <34 U / I
Urea 10-50 mg / dl
Kreatinin L: 0,7-1,2 P: 0,6-1,1 mg / dl
Bilirubin Total Adult: 0,1-1,2 Infant: 1,2-12 mg / dl
Bilirubin Direct 0-0,3 mg / dl
Bilirubin Indirect
Keterangan :
(*) Tanda abnormal Petugas laboratorium

Ita A. Md. AK
 No. RM : 00000 Tanggal Pemeriksaan : 04-02-2023/10.00
Nama Pasien : Ny. Ayu Tanggal hasil selesai : 04-02-2023/11.20
JK/ Umur : P / 28 Tahun Nama Dokter : dr. Ibnah Zulfah R
Alamat : pondokunyur

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMMATOLOGI
Hemaglobin 9,0* L : 12 – 18 gr/dl P : 11 – 16 gr/dl
Leukosit 2.900* 4.000 – 10. 000 sel / mm3
Trombosit 200.000 150.000 – 450.000 sel / mm3
Hematokrit 30* 35-47 %
LED L : <15 P : <20 mm / jam
IMUNO-SEROLOGI
Golongan Darah
Rhesus
WIDAL
Salmonella typhi H 1/160
Salmonella paratyphi AH - Titer ≤ 160 atau
Salmonella typhi O 1/160 Pengenceran ≤ 4 kali
Salmonella paratyphi AO -
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu ≤ 120 mg / dl
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg / dl
Gula Darah 2 jam pp ≤ 140 mg / dl
Cholesterol 191 140-200 mg / dl
Trigliserida ≤200 mg / dl
LDL ≤100 mg / dl
HDL L: >55 P: >65 mg / dl
Uric Acid 3,1 L: 3,5-7,2 P: 2,6-6,0 mg /dl
SGOT/AST L: <35 P: <31 U / I
SGPT/ALT L: <45 P: <34 U / I
Urea 10-50 mg / dl
Kreatinin L: 0,7-1,2 P: 0,6-1,1 mg / dl
Bilirubin Total Adult: 0,1-1,2 Infant: 1,2-12 mg / dl
Bilirubin Direct 0-0,3 mg / dl
Bilirubin Indirect
Keterangan :
(*) Tanda abnormal Petugas laboratorium

Ita A. Md. AK