PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALONGBENDO
Jl. MAYJEN BAMBANG SUWONO No. 11 SEDURI, KEC. BALONGBENDO
Telp. (03 I ) 897 6521 E-mail : phn.balongbendo@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nomor : 8121 02407 I 438.5.2.1 .1 12023

Yarg bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MAIDA TRISMIAII

Nik : 3515124305'790001
Umur :44
Pekerjaan
Dusun : kemangsen 06102

Alamat Desa :KEMANGSEN

Kecamatan : BALONG BENDO
Kabupaten : SIDOARJO

PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan : 69 Kg
TinggiBadan : 163 Cm
Tensi : 140/80 mmHg
Heart Rate : 88 kali/menit
Respiratory Rate : 20 kali/menit
Suhu :36 "C
Penglihatan : normal Tidak / Memakai Kacamata : OD: .....-. OS
Buta Warna :-
Pendengaran :normal
TMT :kg/m'
Gol. Dalah :

PEMERIKSAAN JIWA
Hasil Pemeriksaan SRQ ........-0...
'

KESIMPULAN

Jasmani
Rohani

untuk keperluan : PERSYARATAII KPPS.

Demikian swat keterangan ini dibuat dan bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada Tang gal : 2l -12-2023
Dokter Pemeriksa

dT BRILIANTT DWI WULANDARI

NIP: I 98 7041420 I 4022004

*) pilih salah sotu

Sut'at ini berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggaldikeluarknn.
 I'USK}.ISMAS llAr.oNGBENDO
Jr. 1r,\\'Jt.li B,\ilt!A\G su!1 oN() 'io. ll SiiDl,,Rl. HI,C. l| \l.O\C;lllf{DO

Pe nre riks aan Laboratorium

Naru Pasicrr : MAIDA TRISMIATI
Riwayat Alcrgi
Ilcra( Iladan
Unrur,iTGL Lahir : 44 Tahun 7 Bulan 03-05- 1979
Alanmt Pasien : kenrangsen 06102
Pernl'rayaran : Urnun
No Antrian TGL kmjungan :P87, 2l-12-2023
No RM :0009445
AsalPo!i : l-ABORATORIU!\4
Dokter Peresep : dT BRILIANTI DWI WULANDARI

Pe rne riks aau L:rboratorium

BRILIAN'I'I DWI WULANDARI
Pelayanan Kategori [Iasil
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK 14

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK 100

Sidoario,ll-Il-2023

I 98704 I .r120 i,101100{