Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS PAMPANG
Jl. Pampang II No. 28 A MakassarTelp.(0411)459-766

TS. Yth
SURAT RUJUKAN JAMKESDA Kami kirimkan kembali
Nomor : / PKM-PMP / / 2017 Nama :
Kepada Yth Umur :
TS, PKM, RS : Diagnosa :
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lanjutan terhadap penderita :
No. KTP :
Nama : Telah diberikan pengobatan dengan
Umur : Tahun Obat :
Alamat :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Diagnosa :

Dokter Pengirim
Adapun bantuannya dan perhatian TS diucapkan terima kasih Bagian Ahli..

Makassar, 2017
Dokter Pemeriksa,

dr. Aulia Recitra Kasim


NIP. 19880317 201101 2014

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR


PUSKESMAS PAMPANG
Jl. Pampang II No. 28 A MakassarTelp.(0411)459-766

TS. Yth
SURAT RUJUKAN JAMKESDA Kami kirimkan kembali
Nomor : / PKM-PMP / / 2017 Nama :
Kepada Yth Umur :
TS, PKM, RS : Diagnosa :
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lanjutan terhadap penderita :
No. KTP :
Nama : Telah diberikan pengobatan dengan
Umur : Tahun Obat :
Alamat :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Diagnosa :

Dokter Pengirim
Adapun bantuannya dan perhatian TS diucapkan terima kasih Bagian Ahli..

Makassar, 2017
Dokter Pemeriksa,

dr. Aulia Recitra Kasim


NIP. 19880317 201101 2014

Anda mungkin juga menyukai