PUSKESMAS PAMPANG
Jl. Pampang II No. 28 A MakassarTelp.(0411)459-766
TS. Yth
SURAT RUJUKAN JAMKESDA Kami kirimkan kembali
Nomor : / PKM-PMP / / 2017 Nama :
Kepada Yth Umur :
TS, PKM, RS : Diagnosa :
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lanjutan terhadap penderita :
No. KTP :
Nama : Telah diberikan pengobatan dengan
Umur : Tahun Obat :
Alamat :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Diagnosa :
Dokter Pengirim
Adapun bantuannya dan perhatian TS diucapkan terima kasih Bagian Ahli..
Makassar, 2017
Dokter Pemeriksa,
TS. Yth
SURAT RUJUKAN JAMKESDA Kami kirimkan kembali
Nomor : / PKM-PMP / / 2017 Nama :
Kepada Yth Umur :
TS, PKM, RS : Diagnosa :
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lanjutan terhadap penderita :
No. KTP :
Nama : Telah diberikan pengobatan dengan
Umur : Tahun Obat :
Alamat :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Diagnosa :
Dokter Pengirim
Adapun bantuannya dan perhatian TS diucapkan terima kasih Bagian Ahli..
Makassar, 2017
Dokter Pemeriksa,