Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 7701414
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI

No : / / / 2017 Kepada Yth:


Lamp :- ts. Dokter Sp.
Perihal : Pengiriman penderitaBUKTI LAPOR RS.
Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita laki laki/ perempuan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Obat yg diberikan :
Untuk kemudian mohon pemeriksaan lebih lanjut dan atas kerjasamanya diucapkan
banyak terima kasih.
Nambuhan, 31 DesembeNNN 2017

Dr. Suyanto, MM

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 7701414
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI

No : / / / 2017 Kepada Yth:


Lamp :- ts. Dokter Sp.
Perihal : Pengiriman penderitaBUKTI LAPOR RS.
Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita laki laki/ perempuan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Obat yg diberikan :
Untuk kemudian mohon pemeriksaan lebih lanjut dan atas kerjasamanya diucapkan
banyak terima kasih.
Nambuhan, DesemberN 2017

Dr. Suyanto, MM

Anda mungkin juga menyukai