PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMPAT LAWANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. H. Noerdin panji km 5 Kel. Tanjung Kupang Kec.Kab. Empat Lawang
Tel/Fax. 7321500 Kode Pos 31453
Email : rsudtt@rsud.empatlawangkab.go.id

SURAT RUJUKAN
No. : / SR/RSUD TT/20………

Dengan Hormat Kepada ,Yth Ts Dr……………………

Di……………………………………..

Bersama ini kami kirimkan penderita

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur :
Alamat :

Diagnosa Sementara :

Alasan dirujuk :

Tindakan yang telah diberkan :

Mohon pemeriksaan, pengobatan dan perawatan selanjutnya. Atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi, 20

Dokter Pemeriksa
Dr.
Nip.