Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK & KB


PUSKESMAS SIMPANG EMPAT KAYU LAPIS
Alamat : Jalan Raya Sekadau Sintang, KM. 15, Desa Gonis Tekam Kode Pos 79582
Email : puskesmas.simpang4kl@gmail.com II HP : 0821 – 5959 - 2295

Kepada :
Lamp : Yth.
Perihal : Pengiriman Penderita Di –
A/n. ………………………… TEMPAT

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan*
Pekerjaan :
Alamat :

Anamnesia :

Pemeriksaan :

Diagnosa :

Therapy :

Mohon bantuan tindakan dan pengobatan selanjutnya atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Simpang Empat, ………………………

Dokter Puskesmas

dr. LIVINUS RINTO

Anda mungkin juga menyukai