Kepada :
Lamp : Yth.
Perihal : Pengiriman Penderita Di –
A/n. ………………………… TEMPAT
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan*
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesia :
Pemeriksaan :
Diagnosa :
Therapy :
Mohon bantuan tindakan dan pengobatan selanjutnya atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Dokter Puskesmas