PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA PINOH
jalan Rawat Inap Km.1 Dusun Serundung Permai Desa Tanjung Niaga, Kecamatan Nanga Pinoh , Kabupaten Melawi, Kalimantan Barat, 79672

Kepada

Yth. dr jaga IGD

Di –

Tempat

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan, tindakan dan perawatan lebih lanjut pasien atas :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. kartu :
Usia kehamilan :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan fisik :

3. Diagnosa sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Nanga Pinoh , ………………….

Yang menerima rujukan Petugas yang merujuk

…………………………… ……………………………