KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA KOMITMEN PELAYANAN

PUSKESMAS XXXX TAHUN 2019

Pada hari ini bdbdbdbdb …. Tanggal…nsnsnsn..tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas…..
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : ….
Jabatan : Staf Puskesmas (tanda tangan karyawan dan karyawati puskesmas
terlampir)
Alamat :….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini kami Para Pihak berkomitmen sebagai berikut :

1. Melaksanakan Proses Akreditasi Puskesmas dan Manajemen Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku.
2. Melaksanakan Kegiatan Pelayanan baik UKP maupun UKM Sesuai Standar dan Berkomitmen
Untuk Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan kepada Individu, Keluarga dan Masyarakat
wilayah kerja Puskesmas.
3. Dst……sesuai Komitmen PKMnya….

Demikian Berita Acara Komitmen ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari Pihak
manapun.

Pihak II Pihak I
Karyawan Puskesmas, Kepala Puskesmas,

\nsnsnsnmsmsm Ndmdmdmd
nip NIP
Disaksikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
Lampiran Berita Acara Penggalangan Komitmen Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Dan seterusnya

Silahkan boleh dibuat juga dalam sebuah spanduk atau kertas ukuran besar yg bias di
figura….besar, tanda tgn spidol hitam..Judul Komitmen Peningkatan Pelayanan Kesehatan… ttd
semua staf dan boleh para linsek ttd di tempat tsbt