Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

PTM POSBINDU

No. Dokumen : 08/SPO/II-P2/2017

No. Revisi : 0
Terbit : 1
SPO
Tanggal Terbit : 16 Januari 2017

UPT PUSKESMAS
Halaman : 1-2
SARANG 1

Kepala Puskesmas 1
Ditetapkan Oleh TTD
Kepala Puskesmas dr. Ahmad fuadi
Sarang 1 NIP.196706262007011015

1. Pengertian Posbindu PTM adalah Pos Pembinaan terpadu untuk monitoring (tekanan
darah,obesitas,merokok,diet)dan konseling faktor resiko PTM yang
dilakukan oleh dan untuk masyarakat secara rutin dan periodik.

2. Tujuan Sebagai acuan Untuk meningkatkan derajat kesehatan dan mutu

kehidupan peserta posbindu untuk mencapai mencapai produktivitas yang
bahagia dan bergaya guna dalam kehidupan keluarga, masyarat.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sarang 1 Nomor : 012/SK/II/2017 tentang

penetapan peraturan, Kebijakan , prosedur yang menjadi acuan pengelola
an dan pelaksanaan UKM.

4. Referensi Buku Pintar Kader Penyelenggaraan Posbindu PTM Kementerian

Kesehatan RI tahun 2013

5.Langkah - langkah A. Alat :

1.Buku Register Posbindu
2.Pulpen
3.Posbindu Set
4.KMS Posbindu PTM
B. Langkah – langkah
1. Petugas Melapor ke RT/RW setempat dan melampirkan jadwal
Posbindu.
2. Pemberitahuan kepada masyarakat melalui pengajian taklim
3. Petugas melaksanakan kegiatan 5 langkah
4. Register pemberian nomor kode/urut yang sama serta mencatat

1
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

ulang hasil pengisian KMS FR-PTM ke buku pencatatan

dilangkah 1
5. Melakukan wawancara di langkah 2
6. Pengukuran TB,BB,IMT,Lingkar perut dilangkah 3
7. Pengukuran tekanan darah dilakukan dilangkah 4
8. Konseling,edukasi dan tindak lanjut dilakukan dilangkah 5
6. Unit terkait 1.Pengelola PTM
2.Kader

3.Laporan Posbindu

2
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan

3
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

PTM POSBINDU
No Dokumen :

No Revisi :

DT Tanggal Terbit :

Halaman : UPT PUSKESMAS

SARANG 1

Tandatangan
PEMERINTAH DAERAH dr. Ahmad Fuadi
KABUPATEN REMBANG NIP. 196706262007011015

DAFTAR TILIK
Unit :………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Melapor ke RT/RW setempat dan

melampirkan jadwal Posbindu?

2 Apakah Pemberitahuan kepada masyarakat melalui

pengajian taklim?

3 Apakah petugas melaksanakan kegiatan 5 langkah?

4 Apakah Register pemberian nomor kode/urut yang sama
serta mencatat ulang hasil pengisian KMS FR-PTM ke buku
pencatatan dilangkah 1?
5 Apakah Petugas pelakukan wawancara di langkah 2?
6 Apakah Pengukuran TB,BB,IMT,Lingkar perut dilangkah
3?
7 Apakah Pengukuran tekanan darah dilakukan dilangkah 4?

8 Apakah Konseling,edukasi dan tindak lanjut dilakukan

dilangkah 5?

4
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

CR:................%
SARANG,………………
Pelaksana/Auditor

…………….

5
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Perjanjian

KOP PUSKESMAS

SURAT PERJANJIAN
Nomor ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

6
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Surat Biasa

KOP PUSKESMAS

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

7
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Surat Keterangan

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Puskesmas Bulu menerangkan
bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm, ………………
Jabatan

NAMA JELAS

8
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Surat Perintah

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH
Nomor. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

9
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Surat Cuti/Izin

KOP PUSKESMAS

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Rembang,…………………

Menyetujui, Hormat saya,

Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas

No. Jenis Cuti/Izin ΣCuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket : * (harus diisi)

10
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Surat Kuasa

KOP PUSKESMAS

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai

Nama Jelas Nama Jelas

11
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Surat Undangan

KOP PUSKESMAS

Bulu, tanggal bulan tahun

Kepada
Nomor : Yth ................................
Lampiran : ................................
Hal : di
.................................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari :……………………….
Tanggal : .....................................
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................

12
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Pengumuman

KOP PUSKESMAS

PENGUMUMAN
NOMOR: / /

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS

13
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Surat Pengantar

Bulu, tanggal bulan tahun

Kepada
: Yth ................................
: ................................
: di
.................................

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

14
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Berita Acara

KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA
NOMOR :..........................

Pada hari ini tanggal................................................................................................

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

1. ...........................................MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
2. ...........................................MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….

Pihak ke II Pihak ke I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Mengetahui / Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

15
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Rekomendasi

REKOMENDASI
Nomor ……………
TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat, tanggal, bulan, tahun

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

16
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

Format Daftar Hadir

KOP PUSKESMAS

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

17
 Akreditasi Puskesmas 2017 Puskesmas Sarang 1

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi dan
Klinik adalah, diharapkan dapat membantu Puskesmas, pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi Puskesmas.

18