Revisi ke :
Berlaku Tgl : Januari 2017
Ditetapkan
dr.LIANA DEWI
NIP. 19730705 200212 2 004
Petugas :…………………..
Tanggal :…………………..
= ……………….. x 100
……………….
= …………
Banjarnegara,……………………………
Observer Tindakan
……………………………….
NIP…………………………..