LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA

NOMOR 12 TAHUN 2014

PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN
TENTANG
DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANJARNEGARA

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ / 1.02.01.36/ 2020

Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1. Uang transport Rp 25,000

JUMLAH Rp 25,000

Terbilang : dua puluh lima ribu rupiah

Banjarnegara,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 25.000,- Rp 25.000,-
Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners Nama

NIP. 19710904 199103 2 007 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 25,000

Yang telah dibayar semula Rp 25,000
Sisa kurang/lebih Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007
 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR 12 TAHUN 2014
PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
TENTANG
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANJARNEGARA

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ / 1.02.01.36/ 2020

Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1. Biaya Transport Rp 24,000

2. Uang harian Rp 26,000

JUMLAH Rp 50,000

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

Banjarnegara,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 50,000,- Rp 50,000,-
Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners Nama

NIP. 19710904 199103 2 007 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 50,000

Yang telah dibayar semula Rp 50,000
Sisa kurang/lebih Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007
 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR 12 TAHUN 2014
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANJARNEGARA

Lembar Ke : 1
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : 094/ / 1.02.01.36/ 2020
1. Nama :
NIP :
a. Pangkat :
b. Golongan Ruang :
2.
c. Jabatan / Instansi :
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah

3. Maksud Perjalanan Dinas :

4. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas / Umum*)

a. Tempat Berangkat :
5.
b. Tempat Tujuan :
a. Lamanya Perjalanan Dinas :
6. b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) :
a. Pembebanan Anggaran : BOK DAK non Fisik
7.
b. Instansi : UPTD Puskesmas Sigaluh 2

8. Keterangan lain – lain :-

9. Pengikut :-

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR 12 TAHUN 2014
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANJARNEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2
Jln. Raya Wonosobo Km. 15, Bojanegara Sigaluh Banjarnegara 53481
Email : sigaluh2@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /1.02.01.36/2020

Dasar 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 12 Tahun 1990 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. DPA – Dak Non Fisik Program Upaya Kesehatan Masyarakat ( 1.02.1.02.01.16 ) Kegiatan
Operasional Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.23 ) Belanja Perjalanan Dalam Daerah ( 5.2.2.15.01 )
3. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 12 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjarnegara

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

3 Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas : , dengan ketentuan sebagai berikut :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Keterangan :

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Banjarnegara,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2

WIDYA ARIYANTI, S.Kep. Ners

Penata
NIP. 19710904 199103 2 007
 SPD Nomor : 094/ /1.02.01.36/2020
Lembar Ke : 2

I. Berangkat dari : Puskesmas Sigaluh 2

Ke :
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIGALUH 2

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Ke : Puskesmas Sigaluh 2
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

.............................................. …....................................................................

NIP. NIP.
III. Tiba di Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

..................................... …...................................................................

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

..................................... …....................................................................

NIP. NIP.
V. Tiba di : UPTD Puskesmas Sigaluh 2 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan jabatan
KEPALA dalam waktu yang sesingkat
KUASA – singkatnya.
PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2 UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007 NIP. 19710904 199103 2 007
VI. PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan bupati, apabila daerah menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.