I.

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIGALUH 2

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007
II. Tiba di : Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal :

Kepala :

..............................................
NIP.
III. Tiba di Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal :

Kepala :

.....................................
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal :

Kepala :

.....................................
NIP.
V. Tiba di : UPTD Puskesmas Sigaluh 2 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan j
waktu yang sesingkat – singkatnya.
 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
Pada Tanggal : perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan j
waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2 UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007 NIP. 19710904 199103 2 007
VI. PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tang
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan bupati, apabila daerah men
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 SPD Nomor : 094/ /1.02.01.36/2020
Lembar Ke : 2

: Puskesmas Sigaluh 2
:
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIGALUH 2

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007
:
: Puskesmas Sigaluh 2
Pada Tanggal :

Kepala :

…....................................................................
NIP.

Pada tanggal :

Kepala :

…...................................................................
NIP.

Pada tanggal :

Kepala :

…....................................................................
NIP.
diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
hnya dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat – singkatnya.
diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
hnya dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat – singkatnya.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2

WIDYA ARIYANTI, S.Kep.Ners

NIP. 19710904 199103 2 007

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

asarkan peraturan bupati, apabila daerah menderita rugi