PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2
Jl. Raya Wonosobo Km.15 Bojanegara-Sigaluh
email : sigaluh2@gmail.com
Banjarnegara 53481
(Bookman old style 12/ di sesuaikan)
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2
KABUPATEN BANJARNEGARA
NOMOR …………. TAHUN …………….
TENTANG
…………………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2

Menimbang : a. bahwa…………………………….……………….;
b. bahwa …………………………………………….;
c. bahwa …………………………… diakhiri titik.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor………………………….…………;

2. Undang-undang Nomor…………………………………….;
3. Undang-undang Nomor…………………….………………;
4. Keputusan Menteri Negara………………………………...;
5. Peraturan Pemerintah………………….. diakhiri titik.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : ………………………………………………………..;

KEDUA : ………………………………………………………..;

KETIGA : ………………………………………………………..;

KEEMPAT : ………………………………………………………..;

KELIMA : ………………………………………………………..;

KEENAM : Keputusan Kepala UPTD ………… mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan. (diakhiri titik)

Ditetapkan di Banjarnegara
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 2
KABUPATEN BANJARNEGARA, (koma)

Ttd

NAMA TANPA GELAR