Format Surat Keputusan dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KOTA PASURUAN (arial 14)

DINAS KESEHATAN(arial 18)
UPT. PUSKESMAS KEBONAGUNG(arial 18)
Jalan komplek pasar kebonagung Pasuruan (arial 10)
Telepon. (0343) 411284 Email:pkmkebonagung2014@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUKESMAS KEBONAGUNG
Nomor :440/ no urut/423.104.02/SK TAHUN

TENTANG
……………………………………………………….
UPT. PUSKESMAS KEBONANGUNG

KEPALA UPT. PUSKESMAS KEBONAGUNG,

Menimbang : a. bahwa …………………………..;

Font ARIAL 12, SPASI
b. bahwa …………………………..;
“1.5
c. bahwa ………………………… .

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia ……;

2. Peraturan Pemerintah…………………….….;
3. Peraturan Presiden……………………...……;
4. Peraturan Menteri ……………………………; Font ARIAL 12, SPASI
5. Keputusan Mentri…………………………….; “1.5”
6. Perda ………………………………………….;
7. PerWali………………………………………...;
8. SK KepalaDinas………………………… .
(yang berhubungan dengan isi Surat Keputusan)
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

arak tepi kiri 3 cm …………………. UPT. PUSKESMAS KEBONAGUNG. Jarak tepi kana 2 cm

KESATU : ……………………………………………………………;

KEDUA : ……………………………………………………………;

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : …………………………….
SEMUA, Font ARIAL 12,
SPASI “1,5”
KEPALA UPT. PUSKESMAS KEBONAGUNG,
YAYAH ROKAYAH

(jarak tepi bawah 2,5cm)