(Margin Top 3, Bottom 3, Left 3 & Right 3)

(Spasi 1,5 font Arial-11)

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
NOMOR : …. / DIRUT / PER / Bulan / Tahun

TENTANG

JUDUL
(HURUF BESAR SEMUA)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA,

Menimbang: a. bahwa Rumah Sakit ………………………………………………;
Sesuai
dengan b. bahwa Manajemen Rumah Sakit perlu memperbaharui
maksud dan ketentuan-ketentuan ………… yang pernah ada sebelumnya.
tujuan SK (Jika SK tersebut mencabut SK sebelumnya)
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas perlu
ditetapkan Peraturan Direktur tentang ………. di RS Rumah
Sehat Terpadu Dompet Dhuafa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
Diurutkan 2. Undang-Undang Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
sesuai Bulan 3. Perpu Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
dan Tahun 4. Peraturan Pemerintah Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
5. Peraturan Presiden Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
6. Keputusan Presiden Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
7. Peraturan Menteri Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
8. Keputusan Menteri Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
9. Peraturan Daerah TK I Nomor ….. Tahun ….. tentang .....;
10. Peraturan Daerah TK II Nomor ….. Tahun ….. tentang ..... .
MEMUTUSKAN
Menetapkan ; PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS RUMAH SEHAT
 TERPADU DOMPET DHUAFA TENTANG …………….
(Sesuai dengan Judul SK diatas)
KESATU : Diisi sesuai dengan Isi SK.
KEDUA : Mencabut Surat Keputusan nomor …………. tentang
………… dan dinyatakan tidak belaku lagi.

KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

dilakukan peninjauan kembali apabila terdapat perubahan di
kemudian hari.

Ditetapkan di Bogor,
pada tanggal ……………..
DIREKTUR UTAMA

dr. MUHAMAD ZAKARIA

 LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS RUMAH SEHAT TERPADU
DOMPET DHUAFA
NOMOR : …. / DIRUT / PER / Bulan / Tahun

TENTANG : ……………………

Diisi lampiran jika ada

Ditetapkan di Bogor,
pada tanggal ………………..
DIREKTUR UTAMA

dr. MUHAMAD ZAKARIA