Jl. Raya Kendangsari No.

38, Surabaya
Telp. (031) 8436200 / 8437200 Fax (031) 8494484

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENDANGSARI SURABAYA
NOMOR : …………………………………….

TENTANG

PEDOMAN / PANDUAN
…………………………………………..
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENDANGSARI SURABAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENDANGSARI SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa .......................................; (uraian singkat tentang pokok-

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan, huruf “b” dalam kata “bahwa” huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda titik koma “;”)
b. bahwa ……………….; (uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan, huruf “b” dalam kata “bahwa” huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda titik koma “;”)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir (a) dan (b), maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari Surabaya;
(huruf “b” dalam kata “bahwa” huruf kecil dan diakhiri dengan
tanda titik koma “;”)

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan; (wajib tercantum)
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
 Jl. Raya Kendangsari No. 38, Surabaya
Telp. (031) 8436200 / 8437200 Fax (031) 8494484

Rumah Sakit; (wajib tercantum)

3. ......................... (memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan urut dari UU, PMK, PP, RS )
4. ......................... (memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan urut dari UU, PMK, PP, RS )
5. Akta Notaris Nomor 21 tanggal 4 April 2009 tentang Pendirian
Perseroan Terbatas Sandra Buana Medika dan telah dilakukan
perubahan dengan Akta Notaris Nomor 11 tanggal 8 Juli 2019
tentang Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Perseroan
Terbatas Sandra Buana Medika yang menaungi Rumah Sakit Ibu
dan Anak Kendangsari Surabaya. (wajib tercantum)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : JUDUL SK.(HURUF KAPITAL diakhiri dengan tanda baca titik “.”
)

KESATU : ............. (Judul SK, huruf depan ditulis kapital) sebagaimana

terlampir dalam Keputusan Direktur ini;

KEDUA : ............. (Judul SK, huruf depan ditulis kapital) agar digunakan
sebagai acuan dalam tata tertib administrasi/pelayanan (pilih saah
satu, administrasi atau pelayanan) di lingkungan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Kendangsari Surabaya;

KETIGA : Dengan berlakunya Keputusan Direktur ini, Keputusan Direktur

Nomor ……………. (nomor SK yg akan dicabut) tentang …………..
(judul SK - capital each word) dinyatakan tidak berlaku; (digunakan
jika Keputusan merupakan perubahan, jika keputusan baru maka
tidak perlu)
 Jl. Raya Kendangsari No. 38, Surabaya
Telp. (031) 8436200 / 8437200 Fax (031) 8494484

KEEMPAT : Apabila terdapat kesalahan atau kekeliruan di kemudian hari dalam

Keputusan Direktur ini maka akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya; (wajib di urutan ketiga dari bawah)

KELIMA : Salinan Keputusan Direktur ini disampaikan kepada Unit Kerja

terkait di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari Surabaya untuk
diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab; (wajib di urutan kedua dari bawah)

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. (wajib di urutan

terakhir)

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : …………….
RSIA KENDANGSARI SURABAYA
DIREKTUR

dr. Hermien Hadiati

SALINAN, Keputusan ini disampaikan kepada :

1. PT Sandra Buana Medika
2. A r s i p .-
 PEDOMAN / PANDUAN
…………………………………………

TAHUN
20…...
 DAFTAR ISI

BAB I MMMMMMM...................................................................................................................... 1
BAB II MMMMMMM..................................................................................................................... 1
BAB III MMMMMM....................................................................................................................... 1
BAB IV MMMMMMM................................................................................................................... 1
BAB V MMMMMMM.......................................................................................................... 2

Note: BAB menyesuiakan format Pedoman/Panduan yang berlaku

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
KENDANGSARI SURABAYA
(Bila Lampiran lebih dari 1 maka ditulis “LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN ........, bila lampiran
hanya ada 1, sesuai dg contoh”)
Nomor : ...................................
Tentang : ................................... (Setiap Kata huruf besar kecuali kata penghubung)

PANDUAN/PEDOMAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

BAB I
MMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

BAB II
MMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

BAB II
MMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

BAB III
MMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

Pedoman/Panduan ………………………….. 1
 BAB IV
MMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

RSIA KENDANGSARI SURABAYA

DIREKTUR

dr. Hermien Hadiati

Pedoman/Panduan ………………………….. 2