DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBAS
Jalan M. Tsyafiuddin No. 65 Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391211 / 08115776213
Email : sambascommunityhealthcenter@gmail.com
TENTANG
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Sambas
pada tanggal Februari 2018
SUDIRMAN
Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Sambas
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Surat Keputusan
Puskesmas Sambas
TENTANG
...........................................................
Menimbang : a. bahwa…………..
b. bahwa…………
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “ Mengingat “ diletakkan disebelah kiri sejajar kata
menimbang. Huruf awal kata “ mengingat “ ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2, dst
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ),
5) Pengurutan kewenangan dimulai dari kewenangan tertinggi,
dan tahun tertua/terlama,
6) Penulisan pengundangan dapat dicantumkan jika ditemukan.
Pada umumnya penulisan pengundangan sudah ada sejak
2008. Maksud penulisan pengundangan adalah mengabarkan
kepada publik bahwa produk regulasi dimaksud telah
diketahui atau dianggap telah diketahui oleh public. Penulisan
pengundangan diantaranya : Lembaran Negara…., Berita
Negara…….., Lembaran Daerah…………, Lembaran
Desa………….pada umumnya tercatat di lembar terakhir
produk hukum ( bahwa tanda tangan bagian kiri ).
Contoh penulisan :
Mengingat : 1. Undang-undang…………..
2. Peraturan Pemerintah…………
3. Dan seterusnya
3. Diktum:
a. Diktum “ MEMUTUSKAN “ ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul Keputusan ( Kepala ), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital
Contoh penulisan :
MEMUTUSKAN:
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua subtansi Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam didiktum-diktum, misalnya :
KESATU : KEDUA : dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ), dan pada
diktum terakhir dengan tanda baca ( . )
b. Pada diktum terakhir harus berisi tulisan “Keputusan ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
ketidaksesuaian, maka akan diadakan penyesuaian sebagaimana
mestinya.”;
c. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan,
pembahasan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Surat Keputusan.
Contoh penulisan :
KESATU : ………………………........................................................;
KEDUA : ……………………………………………………………….;
KETIGA : ……………………………………………………………….;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka
akan diadakan penyesuaian sebagaimana mestinya.
5. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir subtansi yang memuat
penanda tangan penetapan Surat Keputusan, pengundangan Keputusan
yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
6. Penandatangan:
Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP, ditulis
dengan huruf capital dan nama ditulis Tanpa gelar
contoh penulisan :
Ditetapkan di …
Pada tanggal….
KEPALA PUSKESMAS SAMBAS,
contoh penulisan:
Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Sambas
Nomor………..Tahun ………….
Tentang Tata Cara Pembuatan Surat Keputusan
Puskesmas Sambas
ISI LAMPIRAN
Ditetapkan di Sambas
Pada tanggal Januari 2018
SUDIRMAN
Lampiran II
Keputusan Kepala Puskesmas Sambas
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Standar
Operasional Prosedur Puskesmas Sambas
1. Format SOP
1) Kop/heading SOP
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital/huruf besar
b. Huruf : Arial
c. Ukuran Font : 12
d. Spasi : 1,15
e. Logo : kotak sebelah kiri menggunakan logo Pemda,
kotak sebelah kanan menggunakan logo
Puskesmas Kemenkes
f. Kolom di bawah judul berisi :
a) Di kolom sebelah kiri berisi tulisan SOP
b) Di kolom sebelah kanan berisi :
i. No. Dokumen : Menggunakan Formasi AA/SOP/DD
AA = Menyatakan Nomor Urut SOP
SOP = Standar Operasional Prosedur
DD = Menyatakan Unit Kerja
Contoh : 001 / SOP/ ADMEN
ii. No. revisi : diisi 00 (jika belum pernah direvisi)
iii. Tanggal : diisi dengan tanggal terbit / tanggal mulai
diberlakukan SOP
iv. Halaman : diisi jumlah halaman contoh (1/2)
g. Kolom nama Puskesmas : diisi Nama FKTP
h. Kolom Ttd Ka. Puskesmas : diisi tanda tangan Kepala Puskesmas
i. Kolom nama Ka. Puskesmas : diisi Nama Kepala Puskesmas
(lengkap dgn gelar jabatan) beserta NIP
j. Ketentuan penulisan : Forn Arial, ukuran 10
k. Ukuran kertas : kiri 3 cm, KANAN 2 cm, atas 2 cm, bawah 2 cm
l. Footer : Alphabet dengan ukuran 8 dan forn Arial
Contoh penulisan :
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
Logo Pemda
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
NAMA NAMA KA PUSKESMAS
Ttd Ka Puskesmas
PUSKESMAS NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
Contoh penulisan :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir (jika
dibutuhkan)
8. Rekaman historis
perubahan
Penjelasan :
Isi komponen SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Prosedur ini dibuat sebagai acuan ……”.
c Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
e Alat dan bahan : berisi keterangan alat dan bahan apa saja yang di pakai
dalam pelaksanaan SOP
f Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
g Bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:
2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
a. Awal kegiatan:
b. Akhir kegiatan:
d. Penghubung: atau
m. rekaman historis diisi dengan :
contoh penulisan :
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Ditetapkan di Sambas
pada tanggal 1 Februari 2018
SUDIRMAN
Lampiran III
Keputusan Kepala Puskesmas Sambas
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Kerangka Acuan
Kegiatan Puskesmas Sambas
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Kerangka acuan kegiatan (KAK) merupakan gambaran umum
dan penjelasan mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas Sambas dan sesuai dengan RPK
(Rencana Pelaksanaan Kegiatan) di Puskesmas Sambas.
X. PENUTUP
Penutup biasanya berisi kesimpulan atau saran yang berkaitan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Ditetapkan di Sambas
pada tanggal 01 Februari 2018
SUDIRMAN
Lampiran IV
Keputusan Kepala Puskesmas Sambas
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Daftar Tilik
Puskesmas Sambas
JUDUL
:
No. Dokumen
Logo Pemda DAFTAR
:
TILIK No. Revisi
PUSKESMAS :
Halaman
Unit :…………….
Nama petugas : …………….
Tanggal pelaksanaan : …………..
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
Sambas, 2018
Pelaksana/ Auditor
(………………………….)
NIP.
Ditetapkan di Sambas
pada tanggal Januari 2018
SUDIRMAN