PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD UPTD PUSKESMAS KROYA
Jl. PU Kroya No. 50 Kec. Kroya Kab. Indramayu Kode Pos 45265
Email. puskesmas.kroya50@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA
Nomor :

TENTANG

PENETAPAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN LINTAS

PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya kesepakatan

penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas maka
perlu ditetapkan kebijakan penentuan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM ;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang penentuan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM di UPTD PUSKESMAS KROYA ;

Mengingat : 1. Undang –Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentan Tenaga
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pmerintah
Daerah;
4. Undang – Undand Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
Tentang Perlindungan Konsumen;
7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
8. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
 Kesehatan;
10. Peraturan Pemrintah nomor 58 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
11. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Mentri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia No or 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Admistrasi Pemerintah;Peraturan Bupati INDRAMAYU Nomor
15 Tahun 2008 tentang Tugas pokok dan Fungsi Organisasi
Dinas Kesehatan KABUPATEN INDRAMAYU;
13. Peraturan Bupatai Nomor 14 Tahun 2009 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
KABUPATEN INDRAMAYU;
14. Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 32 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah di Lingkngan Pmerintah KABUPATEN INDRAMAYU
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomot 440/94/414/2016
tentang Pedoman Dan Penyeragaman Tata Naskah Dinas Di
Dinas Kesehatan Dan UPT. Puskesmas Di KABUPATEN
INDRAMAYU;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan:

Kesatu : Menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuaan

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestianya.

Ditetapkan di : INDRAMAYU
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS
KROYA INDRAMAYU
Nomor : /414.39 /2016
Tentang : Pedoaman dan penyeragaman format / tata
naskah UPTD PUSKESMAS KROYA

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN DAN SOP

1. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal ( width 21,59 cm dan height 33 cm )
 Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Right = 1.5 ,Left= 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran Tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah do sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (INDRAMAYU) dan
tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala UPTD PUSKESMAS KROYA), Nama
Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala Puskesmas (huruf kecil tanpa
penebalan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS KROYA
Nomer Dokumen :.......................................................................
Tentang :.......................................................................( spasi 1 )
7. Contoh dokumen ( kebijakan, pedoman, panduan, dan SOP ) terlampir.

INDRAMAYU, 2016
Kepala UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jl. PU Kroya No. 50 Kec. Kroya Kab. Indramayu Kode Pos 45265
Email. puskesmas.kroya50@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

Nomor : 440/ /414.39 /2016

TENTANG

KEBIJAKAN..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

KABUPATEN INDRAMAYU

Menimbang :
a. ....................................
b........................................
c..........................................
Mengingat : 1. Undang – undang..........................
2. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia.............
3...............................
4.................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA KABUPATEN
INDRAMAYU TENTANG...........................................
PERTAMA : Kebijakan...................................................UPTD PUSKESMAS KROYA
sebagaimana tercantum dalam lampiran
KEDUA :
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, adan apa bila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaiamana mestiannya

Ditetapkan di : Kroya
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN

1. Page Layout
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal ( width 21,59 cm dan height 33 cm )
 ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Right = 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran Tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunkan huruf besar (uppercase) dan ditebalkan (bold)
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan huruf kecil sesuai EYD ( Sentence case )
4. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS KROYA
Nomor Dokumen :......................................................................
Tentang :.......................................................( spasi 1)
5. Contoh dokumen (pedoman, panduan) terlampir
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS KROYA INDRAMAYU

PEDOMAN
.............................................................
(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya)

EDISI 1
 KATA PENGANTAR

Puji suukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karuniaNya yang
telahdiberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Puskesmas
Kaliat INDRAMAYU ini dapat selesai disusun.
Buku Pedoman ini merupakan Pnduan kerja bagi seluruh staf UPTD PUSKESMAS KROYA dalam
menjalankan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di UPTD PUSKESMAS KROYA
INDRAMAYU.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang petunjuk pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi di
UPTD PUSKESMAS KROYA.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dlamnya atas bantuan semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di UPTD
PUSKESMAS KROYA INDRAMAYU.

Tim Penyusun
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jl. PU Kroya No. 50 Kec. Kroya Kab. Indramayu Kode Pos 45265
Email. puskesmas.kroya50@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

Nomor : 440/ /414.39 /2016

TENTANG

PEDOMAN/ PANDUAN .........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

KABUPATEN INDRAMAYU
Menimbang :
a. ....................................
b........................................
c..........................................
Mengingat : 1. Undang – undang..........................
2. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia.............
3...............................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA KABUPATEN
INDRAMAYU PEDOMAN/
PANDUAN..........................................UPTD PUSKESMAS KROYA
KABUPATEN INDRAMAYU
PERTAMA :Memberlakukan Pedoman/Panduan.....................................................UPTD
PUSKESMAS KROYA KABUPATEN INDRAMAYU sebagaimana dimaksud
dalam ketetapan ini untuk dijadikan acuan dalam
menyelenggrakan.....................................di UPTD PUSKESMAS KROYA
KABUPATEN INDRAMAYU
KEDUA : Pedoman/ Panduan........................................di UPTD PUSKESMAS KROYA
INDRAMAYU sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kroya
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NO.440/………………………………...
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang…………………………………………………………

1.2 Tujuan…………………………………………………………………....

I.3 Sasaran…………………………………………………………………...

I.4 Ruang Lingkup…………………………………………………………...

BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

2.1 Kewaspadaan Standar …………………………………………………...

2.2 Kewaspadaan Berbasis Penularan/ Trnsmisi…………………………….

2.3 Perawatan Pasien Dalam Isolasi………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

………………………………………………………………………………………………………………
1.2 Tujuan
……………………………………………………………………………………………………………..........
1.3 Ruang Lingkup
…………………………………………………………………………………………………………………..

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

………………………………………………………………………………………………………………......

Dst.
 NAMA SOP……
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

TTD KA PKM
UPTD PUSKESMAS
ACEP KOMARYADI.,SKM
KROYA
NIP.19840717 201101 2 020

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir ( jika
dibutuhkan )
7. hal- hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
10. Rekaman historis
perubahan
 KERANGKA ACUSN KERJA
PERTEMUAN…………………………………

KEGIATAN :
URAIAN KEGIATAN :

A. PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………………….
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. DASAR PELAKSANAAN
Juknis kegiatan
E. SUMBER DANA
Rencana pembiayaan anggaran
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

G. SASARAN

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN LOKASI

Tanggal…..
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Kroya, 2016
Mengetahui Ketua penyelengara
Kepala UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM ………………………………..

NIP.19840717 201101 2 020 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA

NOTULEN
(PENYUSUNAN NOTULEN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS)
RAPAT/ PERTEMUAN :
Hari/Tgl/Bln/Thn :
Jam Pelaksanaan :
Jadwal Acara : ( Isi acara menyesuaikan Pedoman Mini Lokakarya Direktorat Jendral Bina
Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI Tahnu 2006 dan
permasalahan lainnya yang ada di Puskesmas dan wilayah setempat)

NO. JAM ACARA PENGARAH

1.
2.
Dst.

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Ketua :
Sekretaris :
Notulen :

1. Kata pembukaan :
2. Penyampaian materi rapat :
3. Pembahasan :
4. Kesimpulan :
5. Rencana Tindak Lnajut :

Kroya, 2016
Mengetahui Penanggung Jawab Rapat/ Pertemuan
Kepala UPTD PUSKESMAS KROYA
 ACEP KOMARYADI.,SKM ………………………………..
NIP.19840717 201101 2 020 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jl. M. Arifin No. 3 Kroya Telp. 0331593096 Kode Pos 68193

NOTULEN
(SELAIN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS)
RAPAT/ PERTEMUAN :………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL :………………………………………………………………………………..
Jam Pelaksanaan :………………………………………………………………………………..
Jadwal Acara :1………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………….

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Ketua :………………………………………………………
Sekretaris :………………………………………………………
Notulen/ Pencatat :………………………………………………………

1. Kata Pembukaan :
2. Penyampaian Materi Rapat :
3. Pembahasan :
4. Kesimpulan :
5. Rencana Tindak Lanjut :

INDRAMAYU,……………………………
Kepala UPTD PUSKESMAS KROYA Penanggung Jawab Rapat/ Pertemuan

ACEP KOMARYADI.,SKM ………………………………………

NIP. 19670416 198703 1 001 NIP.

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 SISTEMATIKA
PENYUSUSNAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegaiatn
BAB III : STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruangan
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V : LOGISTK
BAB VI : KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII : KESELAMATN KERJA
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP
 SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN

BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI

Ditetapkan di : Kroya
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 SISTEMATIKA PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN UPTD PUSKESMAS KROYA

KATA PENGATARA
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Keadaan Umum UPTD PUSKESMAS KROYA
1.2 Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II : KENDALA DAN MASALAH
2.1 Identifikasi Keadaan dan Masalah
2.2 Penyusunan Rencana
2.3 Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)
2.4Penyusunan Pelengkapan Dokumen
BAB III : INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK SETIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
BAB IV : ANALISI KINERJA
4.1 Pencapaian Kinerja Untuk Setiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
4.2 Analisis Kinerja
BAB V : RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUNAN
5.1 Program Kerja dan Kegiatan
5.2 Rencana Anggaran
BAB VI : PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII : PENUTUP
LAMPIRAN : Matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD PUSKESMAS KROYA
 SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL UPTD PUSKESMAS KROYA

KATA PENGANTAR
SAMBUTAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARA UMUM
2.1 Kondisi Geografis dan Iklim
2.2 Kondisi Strategis Administratif
2.3 Kondisi Demografi
2.4 Situasi Perekonomian
2.5 Situasi Pertanian, insdustri, perdagangan, transportasi, dan pariwisata
BAB III PROGRAM KESEHTAAN
3.1 Struktur Organisasi
3.2 Tuga Pokok dan Fungsi
3.3 Visi dan Misi UPTD PUSKESMAS KROYA
3.4 Tujian dan Sasaran
3.5 Program Pembangunan Kesehatan
3.6 Strategi
BAB IV SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
4.1 Sasaran Kesehatan
4.2 Tenaga Kesrhatan
4.3 Pembiyaan Kesehatan
BAB V SITUASI UPAYA KESEHATAN
5.1 Pelayanan Kesehatan Dasar
5.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang
5.3 Pemberantasan Penyakit Menular
5.4 Perbaikan Gizi Masyarakat
5.5 Perilaku Masyarakat
5.6 Pelayanan Obat dan Pembekalan Kesehatan
5.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
5.8 Perbaikan Fungsi Administrsi dan Manajemen Kesehatan Melalui Sistem Informasi Manajemn
Kesehatan (SIMKES)
BAB VI SITUASI DERAJAT KESEHATAN
6.1 Angka Kematian
 6.2 Angka Harapan Hidup
6.3 Angka Kesakitan
6.4 Status Gizi
BAB VII PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PLAN OF ACTION (POA)
COVER
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
1.4 Ruang Lingkup
1.5 Program Kesehatan
BAB II ANALISA SITUASI
2.1 Data Umum
2.2 Data Khusus
BAB III IDENTIFIKASI MASALAH
3.1 Identifikasi Masalah
3.2 Prioritas Masalah
3.3 Rumusan Masalah
3.4 Memecahan Masalah ( RUK & RPK )
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN
FORMAT RUK

Kebutuhan Sumber daya Sumber Pembiayaan

Upaya Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Target Lain- Ket
Kesehatan Dana Alat Tenaga Keberhasilan APBD BOK BPJS
Lain

Jumlah
Jumlah Total

FORMAT RPK

Sumber Pembiayaan Ket

Upaya Volume Rincian Lokasi Tenaga
No. Kegiatan Sasaran Target Jadwal Lain-
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana APBD BOK BPJS
Lain

Jumlah
Jumlah Total
FORMAT PENYAMPAIAN SESUAI FORMAT GANTT CHART

JENIS BULAN
NO PROGRAM
KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOP DES
Penyegaran atau
Promkes refreshing kader
1.
posyandu

Penyuluhan tentang
PHBS
Survai mawas diri,
Musyawarah
masyarakat desa
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA
Nomor :

TENTANG

PENETAPAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN LINTAS

PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya kesepakatan

penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas maka
perlu ditetapkan kebijakan penentuan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM ;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang penentuan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM di UPTD PUSKESMAS KROYA ;

Mengingat :
Menetapkan:

Kesatu : Menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuaan

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestianya.

Ditetapkan di : INDRAMAYU
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA
Nomor :

TENTANG

PENETAPAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN MASYARAKAT

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya kesepakatan

penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas maka
perlu ditetapkan kebijakan penentuan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM ;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang penentuan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM di UPTD PUSKESMAS KROYA ;

Mengingat :
Menetapkan:

Kesatu : Menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat terkait

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuaan

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestianya.

Ditetapkan di : INDRAMAYU
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jl. M. Arifin No. 3 Kroya Telp. 0331593096 Kode Pos 68193

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA
Nomor :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya kegiatan dalam setiap

UKM, tidak hanya perlu memperhatikan penyusunan kegiatan
yang mengacu pada pedoman yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Povinsi maupun Dinas Kegiatan
Kabupaten/Kota, tetapi juga perlu melakukan survey
kebutuhan dan harapan masyarakat terutama tentang sasaran
dan program ;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang pembentukan Tim Survey Kebutuhan Masyarakat di
UPTD PUSKESMAS KROYA ;

Mengingat :
Menetapkan:

Kesatu : Menetapkan Pembentukan Tim Survey Kebutuhan Masyarakat

beserta uraian tuigasnya sebagaimana tercantum pada Lampiran
Surat Keputusan ini

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuaan

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestianya.

Ditetapkan di : INDRAMAYU
Pada tanggal : 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA

ACEP KOMARYADI.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001