PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTASARI
Alamat : Jl Raya Tobong – Kutasari  0281 6599183
Email : puskesmaskutasari@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

NOMOR : ...............

TENTANG

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

Menimbang : a. Bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan
tingkat Puskesmas;
b. bahwa dalam rangka memperlancar perencanaan tingkat
puskesmas pada UPTD Puskesmas Kutasari, maka perlu
ditetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan tim perencanaan
tingkat puskesmas sebagaimana dimaksud pada poin a,
dipandang perlu menetapkannya dalam surat keputusan Kelapa
UPTD Puskesmas Kutasari

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang- Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, tambahan lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang- Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5570);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar
 Pelayanan Minimal
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2018
Tentang Penerapan SPM
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada SPM
Bidang Kesehatan
13. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 8 Tahun
2016 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2016-2021;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 12 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Purbalingga;
15. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 58 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Purbalingga;
16. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Purbalingga;
17. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 79 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga.
Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 107 Tahun 2016 tentang
Pembentukan, Organisasi, Dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Purbalingga

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUSARI TENTANG

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Kesatu : Anggota Tim Perencanaan Puskesmas Kutasari dan Uraian Tugas

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD Puskesmas Kutasari
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di Kutasari
Pada tanggal:

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI,

DHIAH FARIDA ARIYANTI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KUTASARI
NOMOR :
TENTANG : TIM PERENCANAAN
PUSKESMAS KUTASARI

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Kutasari Terdiri dari Anggota-Anggota
Sebagai Berikut :

JABATAN NAMA
KETUA dr. Laras Dyah Permaningtyas
Sekretaris Sutikno, S. Sos
ANGGOTA Puji Astuti, AMK
Isnaenul muna
Sri Wahyuni
dr. Fajriatun Nur Isna
Desi Fajriatun
Dwi Joko Purnomo
Wiwik Setyaningsih
Martini
Sri Mulyani (Sumingkir)
Diah Prasanti
Dr. Yanti
Ika Permatasari
Iha Siansa
drg. Vonnyta Y

Ditetapkan di Kutasari
Pada tanggal:

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI,

DHIAH FARIDA ARIYANTI