SK Manajemen

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP BANTARUJEG
Alamat : Jln Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP BANTARUJEG
Nomor : 800- /PKM/III/2016
TENTANG
TIM PENGELOLA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
TINGKAT PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
Menimbang : a. Bahwa sistem jaminan sosial nasional merupakan program

Negara yang bertujuan memberikan kepastian perlindungan
dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat.
b. Bahwa agar pelaksanaan program sebagaimana dimaksud
pada hurup a. berjalan lancar, maka perlu dibentuk Tim
Pengelola Jaminan Keasehatan Nasional Tingkat Puskesmas
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang - Undang No 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (lembaran Negara Republik tahun 2004 nomor 125,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU no 12 tahun
2008 dan perubahan kedua atas UU No. 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2008 No. 59 tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia N0. 4844.)
2. Undang - undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 No. 150. )
3. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(lembaran Negara Republik Indonesia 5063)
4. Undang - Undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2011 Nomor 116)
5. Undang-Undang No 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil
Negara
6. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota (lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2007 nomor 82, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4737)
7. Peraturan Pemerintah No. 41 tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2007 Nomor 89 tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia 4741)
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 5 tahun 2010
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional tahun 2010-2014.
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan.
10. Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK 0301/60/I/2010
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun
2010-2014.
11. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi Tata Kerja
Kementerian Kesehatan.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 Tentang
Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Primer
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014
Tentang Pemanfaatan Dana Kapitasi
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan
Tentang
Tentang Puskesmas
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 857 Tahun 2009
Tentang Standar Tarif JKN
18. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka nomor 2 tahun
2009 tentang Pokok-pokok pengelolaan Keuangan Daerah
Kabupaten Majalengka (lembaran Daerah Kabupaten
Majalengka tahun 2009 nomor 2)
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten
Majalengka (lembaran Daerah Kabupaten Majalengka
tahun 2009 nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka nomor 8 tahun
2011 tentang perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Majalengka nomor 10 tahun 2009 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Majalengka (lembaran
Daerah Kabupaten Majalengka No. 10 tahun 2012)
2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Majalengka tahun 2013.
21. Peraturan Bupati Majalengka No 6 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas dii
Kabupaten Majalengka
22. Keputusan Bupati Majalengka Nomor 216 Tahun 2014
Tentang Penetapan Rekening Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Pada Puskesmas di Kabupaten
Majalengka
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional di
Tingkat Puskesmas Bantarujeg.
KEDUA : Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana
dimaksud pada putusan pertama, tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Tugas Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Naional di Tingkat
Puskesmas adalah
a) Menyusun Rencana Kebutuhan dan Anggaran Bersumber
dana Jaminan Kesehatan Nasional
b) Menyusun Kerangka Acuan Kerja JKN
c) Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan dan Rencana
Penyerapan Anggaran
d) Melaksanakan Pengelolaan Program JKN sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
e) Melakukan Kordinasi dengan sektor terkait dalam
pelaksanaan JKN
f) Membahas setiap aduan masyarakat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Pengelolaan JKN di

Puskesmas, dibebankan pada biaya operasional puskesmas
yang bersumber Kapitasi .
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak bulan Januari Tahun 2016,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bantarujeg
Pada Tanggal : Maret 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS DTP BANTARUJEG
dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

NIP : 19720701 200212 2 003
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Bantarujeg
Nomor : 800- /PKM/I/2015
Tanggal : Maret 2016
Tentang : Susunan Tim Pengelola JKN Tingkat Puskesmas
Ketua : dr. Iis Kusmawati, MKes

Sekretaris : Judin, SSos.
Bendahara JKN : Sari Ariyani, AMK.
Pengelolaan JKN : Nia Ikhlasiyah, AMd.Keb
Pengelola P Care : Nana Karyana
Pengelola Aset : Herlina
Pengelola Pengaduan Masyarakat : H. Casra, SKep.,Ners
Pelaksana Teknis. : 1. dr. Chaerul Anwar
2. Rahmat Setyadi, SKep.Ners
3. Elis Sriyanti, SST
KEPALA UPTD

NIP : 19720701 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 900- /PKM/VI/2015
TENTANG
TIM VERIFIKASI PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

Nomor 32 Tahun 2014 pasal 10 Kepala FKTP
bertanggungjawab secara formal dan material atas
pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN;
b. bahwa dalam rangka tertib administrasi pengelolan
keuangan daerah terkait dengan pembayaran dana kapitasi
oleh Badan penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, perlu diatur
pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi;
c. bahwa agar pelaksanaan program sebagaimana dimaksud
pada hurup a. berjalan lancar, maka perlu dibentuk Tim
Verifikasi Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Tingkat Puskesmas yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang - Undang No 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (lembaran Negara Republik tahun 2004 nomor 125,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU no 12 tahun
2008 dan perubahan kedua atas UU No. 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2008 No. 59 tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia N0. 4844.)
2. Undang - undang No 40 tahun 2004 t entang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 No. 150. )
3. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Penyelenggara Jaminan Sosial (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2011 Nomor 116)
5. Undang-Undang No 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil
Negara
6. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah,
Kabupaten / Kota (lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2007 nomor 82, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4737)
7. Peraturan Pemerintah No. 41 tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2007 Nomor 89 tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia 4741)
23. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan.
24. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 Tentang
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah.
25. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi Tata Kerja
Kementerian Kesehatan.
26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 Tentang
Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan
Tentang Puskesmas
2009 tentang Pokok-pokok pengelolaan Keuangan Daerah
Kabupaten Majalengka (lembaran Daerah Kabupaten
Majalengka tahun 2009 nomor 2)
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten
Majalengka (lembaran Daerah Kabupaten Majalengka
tahun 2009 nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka nomor 8 tahun
2011 tentang perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Majalengka nomor 10 tahun 2009 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Majalengka (lembaran
Daerah Kabupaten Majalengka No. 10 tahun 2012)
32. Peraturan Bupati Majalengka No 6 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas dii
33. DPA SKPD Nomor 914/09/DPA/DPKAD/2015
34. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Nomor: 440-SDK/2906/Dinkes/2015 Tentang Pedoman
Pembagian Jasa Pelayanan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Pada Puskesmas Dinas Kesehatan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk Tim Verifikasi Pengelolaan dan Pemanfaatan
Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Tingkat Puskesmas
KEDUA : Tim Verifikasi Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Tingkat Puskesmas sebagaimana
keputusan ini.
KETIGA : Tugas Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Naional di Tingkat
Puskesmas adalah
a) Mengevaluasi Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan
dan Bulanan
b) Memverifikasi Surat Pertanggungjawaban Kegiatan
c) Menyusun rekomendasi Rencana Penyerapan
Anggaran
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Pengelolaan JKN di

yang bersumber Kapitasi .
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : Juni 2015
KEPALA UPTD

NIP : 19720701 200212 2 002
Nomor : /PKM/VI/2015
Tanggal : Juni 2015
Tentang : Susunan Tim Verifikasi Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Tingkat Puskesmas
Ketua : Judin, S. Sos. ,M.Kes.

Anggota : 1. Hj. Cakrawati, S.Kep., Ners
2. Hj. Nani Suryani, S.Kep
KEPALA UPTD

NIP : 19720701 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 800- /PKM/IV/2016
TENTANG
TIM PENILAI KINERJA PEGAWAI TINGKAT PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan di

Puskesmas dilaksanakan secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif dengan
tidak mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif yang
berorientasi pada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat;
b. bahwa peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
antara lain dilakukan dengan meningkatkan kinerja
pegawai di UPTD Puskesmas DTP Bantarujeg
c. bahwa berdasarkan pertimbanggan dalam huruf a dan b
perlu menetapkan Tim Penilai Kinerja Pegawai
Puskesmas
Mengingat : 1. Undang - undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2004 No. 150. )
2. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia
5063)
3. Undang - Undang nomor 24 tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 116)
4. Undang-Undang No 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur
Sipil Negara
5. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota (lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2007 nomor 82,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4737)
6. Peraturan Pemerintah No. 41 tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 89 tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia 4741)
7. Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 Tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil
Tentang Puskesmas
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 857 Tahun
2009 Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber
Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas
11. Peraturan Bupati Majalengka No 6 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pengelolaan dan Pemanfaatan
Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada
Puskesmas dii Kabupaten Majalengka
12. Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Hari dan Jam Kerja
13. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2014 Tentang
Sistem Pelaporan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai
Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Majalengka
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk Tim Penilai kinerja Pegawai di Tingkat UPTD
Puskesmas DTP Bantarujeg.
KEDUA : Tim Penilai kinerja Pegawai sebagaimana dimaksud pada
putusan pertama, tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KETIGA : Tugas Tim Penilai Kinerja Pegawai di Tingkat Puskesmas
adalah
a) Mensosialisasikan Instrumen Penilaian Kinerja
Pegawai (PKP)
b) Memfasilitasi penyusunan Sasaran Kerja Pegawai
(SKP) secara online
c) Memverifikasi dokumen pelaksanaan kegiatan
d) Melaksanakan Penilaian berdasarkan Sasaran Kerja
Pegawai (SKP)
e) Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Kepala UPTD
Puskesmas
KEEMPAT :
Semua biaya yang timbul dari kegiatan Pengelolaan JKN di
Puskesmas, dibebankan pada biaya operasional
puskesmas yang bersumber Kapitasi .
KELIMA :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal : Maretl 2016
KEPALA UPTD

NIP : 19720701 200212 2 002

Nomor : 440- /PKM/III/2016
Tanggal : Maret 2016
Tentang : Susunan Tim Penilai Kinerja Tingkat Puskesmas
Ketua : dr. Iis Kusmawati, MKes

Sekretaris : Judin, S.Sos, MKes
Anggota : 1. dr. Indah Komala Sakti
2. H. Casra, S.Kep. Ners.
3. Elis Sriyati, SST
4. Uun Sri Henia
5. Fajar Gita Lesmana
KEPALA UPTD

NIP : 19720701 200212 2 002
DINAS KESEHATAN
Jln. Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464
BERITA ACARA
SERAH TERIMA
Pada hari ini Jum’at tanggal dua bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas telah
dilaksanakan Serah Terima Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Fasilitasi Kapitasi dan Non Kapitasi UPTD Puskesmas DTP
Bantarujeg Tahun 2014.
PIHAK PERTAMA selaku Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional
Nama : Sari Ariyani, AMKep
NIP : 19840910 200901 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Kepada PIHAK KEDUA selaku Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Nama : dr. Iis Kusmawati, MKes
NIP : 19720701 200212 2 12
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Bantarujeg
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Dokumen Laporan Keuangan sebagai

bentuk pertanggungjawaban untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. dr. Indah Komala Sakti ..................................
2. H. Casra, S.Kep. Ners. ................................
3. Elis Sriyati, SST. .................................
4. Kiki Kurnia, S.Kep. Ners. .................................
5. Yeni Amir, AMK. .................................
6. Cucu Dian Permata .................................

7. Heni Mulyani, AMKG ................................
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ketua
DTP Bantarujeg
Judin, Ssos.,MKes
dr. Iis Kusmawati, MKes
NIP 197207012002122002 NIP. 196412081987031005

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN

Nomor : /PKM/VIII/2016
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
Menimbang : a. Bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas

dilaksanakan secara komprehensif, berkesinambungan dan
bermutu dengan mengutamakan upaya promotif dan
preventif yang berorientasi pada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat;
b. Bahwa untuk menentukan tujuan, seleksi atas alternarif-
alternatif tujuan, kebijakan kebijakan, prosedur dan program
serta memberikan pedoman cara-cara pelaksanaan yang
efektif dalam mencapai tujuan perlu disusun dalam 1 (satu)
Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas
c. bahwa berdasarkan pertimbanggan dalam huruf a dan b
perlu menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
UPTD Puskesmas DTP Bantarujeg yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
741/MENKES/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
Tentang Puskesmas
5. Rencana Strategis Kementrian Kesehatan Tahun 2015-2019
6. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Pemerintah Daerah Kabupaten Majalengka
Tahun 2014-2018
8. Permendagri No 18 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Penyusunan, Pengendalian Dan Evaluasi Rencana Kerja
Pemerintah Daerah Tahun 2017
9. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Norma Penetapan Besaran
Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
10. Pedoman Perencanaan Puskesmas, Departemen
Kesehatan Tahun 2006
11. Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas, Departemen
Kesehatan RI Tahun 2006
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Pada UPTD
Puskesmas DTP Bantarujeg.
KEDUA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Pada UPTD Puskesmas

DTP Bantarujeg, sebagaimana dimaksud pada putusan
pertama, tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Tugas Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Adalah

1. Mengidentifikasi masalah kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Bantarujeg secara jelas dan spesifik
2. Memfasilitasi penentuan prioritas masalah melalui kegiatan
Focus Grup Discussion (FGD) dengan pengelola program
3. Menentukan alternatif pemecahan masalah
4. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
5. Menyusun Rencana Kerja dan Anggaran Tahun 2017
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Perencanaan

yang bersumber dari pendapatan puskesmas dan dana
Kapitasi JKN .
Pada Tanggal : 9 Agustus 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS DBANTARUJEG

NIP : 19720701 200212 2 002
Nomor : ……….. /PKM/VIII/2016
Tanggal : 09 Agustus 2016
Tentang : Susunan Tim Perencanaan Puskesmas Pada UPTD
Puskesmas DTP Bantarujeg
Ketua : dr. Chaerul Anwar

Sekretaris : Hj. Cakrawati, SKep.Ners
Anggota : 1. Elis Sriyanti, SST
2. Euis Susilawati, SKM
3. Kiki Kurnia , SKep.Ners
4. Rama Jaka Pratama
5. Herlina
KEPALA UPTD

NIP : 19720701 200212 2 00

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN

Nomor : 440- 001 /PKM/II/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
DI PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya.
b. bahwa dalam rangka mengoptimalisasikan dan
mengintegrasikan semua upaya keperawatan kesehatan di
Puskesmas agar pelayanan bermutu, holistik dan
komprehensif perlu adanya Tim Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di UPTD Puskesmas DTP Bantarujeg yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia
5063)
Penyelenggara Jaminan Sosial (lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 116)
Sipil Negara
4. Undang-Undang No 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 12
tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
279/Menkes/SK/IV/2006 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
7. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk Tim Keperawatan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas DTP Bantarujeg dan pembagian desa binaan
KEDUA : Tim Keperawatan Kesehatan Masyarakat sebagaimana
keputusan ini.
KETIGA :
Tugas Tim Keperawatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas
DTP Bantarujeg adalah
1. Menyusun perencanaan progarm keperawatan
kesehatan masyarakat yang terintegrasi dengan upaya
kesehatan lainnya
2. Menyusun jadual kegiatan bulanan setiap perawat dan
petugas kesehatan lainnya yang terlibat dalam
kegiatan Perkesmas
3. Melaksanakan asuhan keperawatan menggunakan
standar/ pedoman/ prosedur tetap
4. Menyepakati indikator kinerja klinik perawat
5. Membahas/ mendiskusikan permasalahan yang
dihadapi dalam pelaksanaan Perkesmas
6. Merencanakan, melaksanakan, memantau dan menilai
asuhan keperawatan terhadap individu, keluarga,
kelompok, masyarakat di satu atau lebih desa/daerah
binaan yang menjadi tanggungjawabnya
7. Menyampaikan laporan bulanan dan tahunan program
Perkesmas
Pembagian daerah binaan bagi masing-masing perawat
tercantum dalam lampiran keputusan ini
KEEMPAT :
Semua biaya yang timbul dari kegiatan Manajemen Puskesmas,
dibebankan pada biaya operasional puskesmas yang
bersumber dari pendapatan puskesmas dan dana Kapitasi JKN
KELIMA : .
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

Pada Tanggal : 5 Februari i 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP

BANTARUJEG

NIP .19720701 200212 2 003

Nomor : 440- /PKM/I/2015
Tanggal : 05 Februari 2015
Tentang : Susunan Tim Keperawat Kesehatan Masayarakat UPTD
Perawat Koordinator Perkesmas : H. Casra, Skep, Ners

Perawat Pelaksana Perkesmas : Semua tenaga fungsional perawat di UPTD
Puskesmas Bantarujeg
Perawat Penanggungjawab Desa/ Daerah Binaan
1. Desa Bantarujeg : Hj. Nani Suryani, SKep

2. Desa Babakansari : Hj. Cakrawati, Skep.,Ners
3. Desa Cipeundeuy : Ace Husnan, SKep., Ners
4. Desa Sindanghurip : H. Casra, Skep., Ners
5. Desa Wado : Verawati, AMd.Kep
6. Desa Silihwangi : Nabhan Ma’ruf, SKep.,Ners
7. Desa Salawangi : Ita Heriyani, AMd.Kep
8. Desa Cimanggu : Arif Munandar, Amd.Kep
9. Desa Cikidang : Yeni Amir , AmdKep
10. Desa Haurgeulis : Judin, Ssos., MKes
11. Desa Sukamenak : Kiki Kurnia, SKep., Ners
12. Desa Gununglarang : Wawan Suwandi, AMd.Kep
13. Desa Cinambo : Rahmat Setiyadi, SKep.,Ners
KEPALA UPTD

Pembina
NIP .19720701 200212 2 00
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN

Nomor : 440- 61 /PKM/I/2015
TENTANG
TIM PELAKSANA PONED DI UPTD PUSKESMAS DTP BANTARUJEG TAHUN 2015
KEPALA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa salah satu upaya dalam akselerasi penurunan

Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi adalah
meningkatkan akses maternal dan neonatal melalui
persalinan aman di fasilitas kesehatan dan program
penanganan komplikasi pada ibu hamil dan bayi baru lahir
b. bahwa penanganan komplikasi tersebut melalui
penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar (PONED)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu menetapkan Tim Pelaksana
PONED agar penyelenggaraan Puskesmas Mampu PONED
dapat memberikan pelayanan kesehatan yang profesional
dan berkualitas
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 29 tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang Republik lndonesia Nomor 32 tahun
2004 tentang Pemerintah Qaerah (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 40 tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik lndonesia tahun 2004
Nomor 150, tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 4456);
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
lndonesia tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran
Negara Republik lndonesia Nomor 5063);
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
lndonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik lndonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
8. Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Praktek
Kedokteran;
Nomor741/MENKES/PERNII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota
13. tentang Sistem Rujukan Perseorangan;
14. Peraturan Konsil Kedokteran lndonesia Nomor 11
tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Kedokteran
lndonesia.
15. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas Mampu
PONED, Kementrian Kesehatan, Tahun 2013
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana PONED di Puskesmas DTP
Bantarujeg
KEDUA : Tim Pelaksana PONED sebagaimana dimaksud pada putusan
pertama terdiri dari Tim Inti Pelaksana (Harus selalu siap/on
side selama 24 jam/hari dan 7 hari/minggu) dan Tim
Pendukung, tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Tugas Tim Pelaksana PONED Puskesmas DTP Bantarujeg

adalah
1. Menyusun perencanaan penyelenggaraan PONED
2. Menyusun jadwal jaga
3. Membandingkan kinerja penyelenggaraan PONED terhadap
indikator yang ditetapkan.
4. Menganalisis masalah, menetapkan kesenjangan,
mengidentifikasi penyebab dan latar belakangnya,
melakukan review kinerja teknis, non teknis dan
manajemen, internal Puskesmas mampu PONED dan
menyusun rencana tinndaklanjutnya, termasuk upaya untuk
meningkatkan kemampuan teknis medis, kemampuan
KIE/KIPK, kemampuan pemasaran/PR dan lainnya.
5. Menginformasikan hasil analisis masalah dalam
penyelenggaraan PONED kepada semua yang terlibat
melalui forum Lokakarya Mini Puskesmas bulanan,
triwulanan dan tahunan, dan menyusun rencana perbaikan
dan peningkatan kinerjanya
6. Melaporkan hasil kegiatan setiap bulan dan menyusun
laporan tahunan
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari penyelenggaran Puskesmas

mampu PONED, dibebankan pada biaya operasional
puskesmas yang bersumber dari pendapatan puskesmas dan
dana Kapitasi JKN .
KELIMA :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
Pada Tanggal : 30 Januari 2015
KEPALA UPTD

NIP .19720701 200212 2 003
Nomor : 440/ /PKM/ 1 /2015
Tanggal : 30 Januari 2015
Tentang : Susunan Tim Pelaksana PONED
Tim Inti Pelaksana

1. Dokter Umum : dr. Indah Komala Sakti
2. Bidan : 1. Elis Sriyanti, SST
2. Atit Hendrayati, SST
3. Nia Ikhlasiah, AMd.Keb
4. Leni Noviani, AMd.Keb
Tim Pendukung
1. Dokter Umum : dr. Khoirul Anwar
2. Bidan : 1. Hendra Supini, AMd.Keb
2. Ade Rosita, AMd.Keb
3. Analis : Fajar Gita Lesmana, Amd
Laboratorium
KEPALA UPTD

Pembina
NIP .19720701 200212 2 00
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 440- 065 /PKM/II/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PELAYANAN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa Puskesmas yang menjadi rawat inap merupakan

Puskesmas yang letaknya strategis terhadap Puskesmas
non rawat inap dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama di sekitarnya, yang dapat dikembangkan menjadi
pusat rujukan antara atau pusat rujukan
b. bahwa dalam rangka mengoptimalisasikan pelayanan di
Puskesmas agar pelayanan bermutu perlu adanya Tim
Pelaksana Pelayanan Rawat Inap di UPTD Puskesmas DTP
Bantarujeg yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia 5063)
Penyelenggara Jaminan Sosial (lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 116)
Sipil Negara
4. Undang-Undang No 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
279/Menkes/SK/IV/2006 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
7. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Pelayanan Rawat Inap di
KEDUA : Tim Pelaksana Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas DTP
Bantarujeg sebagaimana dimaksud pada putusan pertama,
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA :
Tugas Tim Pelaksana Pelayanan Rawat Inap di UPTD
Puskesmas DTP Bantarujeg adalah
1. Menyusun perencanaan kebutuhan dan anggaran
2. Menyusun jadwal jaga setiap bulannya
3. Melaksanakan pemeriksaan pasien
4. Menerima konsultasi jaga
5. Mengelola sarana/prasarana rawat inap (alkes dan
bahan medis habis pakai)
6. Membuat laporan stok obat rawat inap (harian)
7. Melaksanakan asuhan keperawatan menggunakan
standar/ pedoman/ prosedur tetap
8. Melaksanakan tugas jaga di UGD
9. Mengelola pasien rujukan ke RS
10. Menyampaikan laporan bulanan dan tahunan
pelayanan di rawat inap
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Manajemen Puskesmas,

dibebankan pada biaya operasional puskesmas yang
bersumber dari pendapatan puskesmas dan dana Kapitasi
JKN.
Pada Tanggal : 7 Februari i 2015
KEPALA UPTD

NIP .19720701 200212 2 003
Nomor : 440- /PKM/II/2015
Tanggal : Februari 2015
Tentang : Susunan Tim Pelaksana Pelayanan Rawat Inap di UPTD Puskesmas
DTP Bantarujeg
I. Tenaga Medis
1. dr. Indah Komala Sakti
2. dr. Chaerul Anwar
3. dr. Iis Kusmawati
II. Perawat Pelaksana :

1. Cucu Dian Permata
2. Sari Ariyani, AMd.Kep
3. Irma Dewi, Amd.Kep
4. Arie Indrawan, Amd.Kep
Perawat TKS (Tenaga Kesehatan Sukarelawan)

1. Nining Sariningsih, AMd.Kep
2. Aam Aminah, AMd.Kep
3. Rezky Hendra Ihwanto, AMd.Kep
4. Dewi Kaniawati, AMd.Kep
5. Gina Sri Lestari, AMd.Kep
6. Ririn Riyanti, AMd.Kep
7. Weny Putriana S, AMd.Kep
8. Encep A Kusuma, SKep.,Ners
9. Yana Supriyana, AMd.,Kep
10. Popon Nurhasanah, AMd.,Kep
III. Tenaga Penunjang Pelayanan

1. Sopir : 1. Kudin
2. Ujang Rojak
2. Petugas Dapur : Didah Hamidah
3. Laundry : Mimin
4. Petugas Jaga Malam : Diding
KEPALA UPTD

NIP .19720701 200212 2 00

SK Manajemen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Manajemen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA

Menimbang : a. Bahwa sistem jaminan sosial nasional merupakan program

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Pengelolaan JKN di

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Ketua : dr. Iis Kusmawati, MKes

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

Mengingat : 1. Undang - Undang No 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Pengelolaan JKN di

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Ketua : Judin, S. Sos. ,M.Kes.

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan di

Mengingat : 1. Undang - undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Bantarujeg

Ketua : dr. Iis Kusmawati, MKes

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Kepada PIHAK KEDUA selaku Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Dokumen Laporan Keuangan sebagai

1. dr. Indah Komala Sakti ..................................

2. H. Casra, S.Kep. Ners. ................................

3. Elis Sriyati, SST. .................................

4. Kiki Kurnia, S.Kep. Ners. .................................

5. Yeni Amir, AMK. .................................

6. Cucu Dian Permata .................................

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP BANTARUJEG

Menimbang : a. Bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

KEDUA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Pada UPTD Puskesmas

KETIGA : Tugas Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Adalah

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Perencanaan

KEPALA UPTD PUSKESMAS DBANTARUJEG

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Ketua : dr. Chaerul Anwar

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP BANTARUJEG

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Bantarujeg

Perawat Koordinator Perkesmas : H. Casra, Skep, Ners

1. Desa Bantarujeg : Hj. Nani Suryani, SKep

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP BANTARUJEG

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya dalam akselerasi penurunan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 29 tahun

KETIGA : Tugas Tim Pelaksana PONED Puskesmas DTP Bantarujeg

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari penyelenggaran Puskesmas

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Tim Inti Pelaksana

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

Menimbang : a. bahwa Puskesmas yang menjadi rawat inap merupakan

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul dari kegiatan Manajemen Puskesmas,

dr. Hj. Iis Kusmawati, M.Kes.

II. Perawat Pelaksana :

Perawat TKS (Tenaga Kesehatan Sukarelawan)