B.

KEBIJAKAN
I. Format Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh: manajemen, penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman, panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Demangan.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kota Madiun.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan
dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan disesuaikan Peraturan Walikota
Madiun dengan susunan sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun
b. Nomor : ditulis sesuai tata naskah dinas dan sistem
penomoran di Puskesmas,
c. Judul : ditulis judul keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital,
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan ;
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri ;
3) konsideran menimbang diawali dengan menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil dan diakhiri dengan tanda (;) ;

3. Mengingat :
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,

4. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital ;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) ;
3) Nama penetapan sesuai dengan judul keputusan (kepala), huruf
awal ditulis huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (;) ;
5. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
PERTAMA :
KEDUA :
dst
6. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
7. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Keputusan.
8. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani dan gelar, pangkat dan NIP

9. Penanda tanganan :
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
10. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
Peraturan/Keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk Peraturan/Keputusan :
a. Tulisan dengan huruf Tahoma 12 dan paragraf 1,5
b. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya revisi atau
pembatalan.
c. Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh ditulis Bab-Bab dan Pasal-
pasal.

C. PENOMORAN
Penomoran kebijakan yang berupa Surat Keputusan/Peraturan UPTD
Kepala Puskesmas Demangan terkait dokumen akreditasi Puskesmas dengan
urutan sebagai berikut :
1. Kode klasifikasi ( sesuai Peraturan Walikota Madiun Nomor 31 Tahun
2013)
2. Garis Datar
3. Kode Wilayah Dinas Kesehatan diikuti kode puskesmas Demangan
4. Garis miring
5. Nomor BAB (1 digit)
6. Nomor Standart (2 digit)
7. Nomor Kriteria (2 digit)
8. Nomor Elemen Penilaian (3 digit)
9. Nomor urut Surat Keputusan Kepala Puskesmas (3 digit)
10. Garis Miring
11. Bulan (2 digit)
12. Tahun (4 digit)
Surat Keputusan di luar akreditasi tapi masih berhubungan dengan
dokumen akreditasi, maka point 5, 6, 7 ditulis angka 0.00.00 (nol.nol nol.nol nol)
dan point 8 ditulis angka 000 (nol, nol, nol). Nomor urut SK di luar instrumen
akreditasi dibuat tersendiri.
 D. KERTAS DAN MARGIN
1. Kertas yang digunakan ukuran folio (F4)
2. Custome size ukuran 21,59 x 33,02 cm
3. Posisi Potrait
4. Page setup Top : 2 cm Bottom : 2 cm Left : 3 cm dan Right : 2 cm

LAMPIRAN
1. FORMAT SK
2. PENOMORAN SK

Lampiran 1
 A. Format SK Baru

PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : www.puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NOMOR : 440– 401.103.2/........................../01/2017
TENTANG
............................................................
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa......................................................................................
..............................................................................................;
b. bahwa......................................................................................
............................................................................................ ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b
diatas perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Demangan Kota Madiun tentang ………………………. pada UPTD
Puskesmas Demangan Kota Madiun ;
Mengingat : 1. Undang-undang ;
2. Peraturan Pemerintah ;
3. Keputusan Pemerintah ;
 4. Peraturan Presiden ;
5. Keputusan Presiden ;
6. Peraturan Menteri ;
7. Keputusan Menteri ;
8. Peraturan Gubernur ;
9. Keputusan Gubernur ;
10. Peraturan Walikota ;
11. Keputusan Walikota ;
12. Keputusan Kepala Dinas ;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKA :
N : ........................................................... pada UPTD Puskesmas
PERTAMA Demangan Kota Madiun sebagaimana tercantum dalam Lampiran
keputusan ini ;
KEDUA : ..................................................................................................
............................................................................... ;

KETIGA : ..................................................................................................
............................................................................... ;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di M A D I U N
pada tanggal Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
KOTA MADIUN

SILVERINA KOESOEMAWATI, S.KM., M.MKes

Pembina
 NIP.19670701 199102 2 001
TEMBUSAN :
Yth. 1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun ;
2. Sdr. ..............................................

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2017
TANGGAL : Januari 2017

.........................................................................
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

SILVERINA KOESOEMAWATI, S.KM., M.MKes

Pembina
NIP.19670701 199102 2 001
 B. Format SK Perubahan

PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : www.puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2017
TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
NOMOR : 440– 401.103.2/………………………/04/2016
TENTANG ...............................................................................
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………… ;

b. bahwa Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun Nomor : 440-401.103.2/ /04/2016
tentang …………………… pada UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun sudah tidak sesuai dengan kondisi saat ini, sehingga perlu
dilakukan perubahan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b
 perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Demangan Kota Madiun tentang Perubahan Pertama atas
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun
Nomor : 440-401.103.2/ /04/2016
tentang ………………………. pada UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun ;

Mengingat : 1. Undang-undang ;
2. Peraturan Pemerintah ;
3. Keputusan Pemerintah ;
4. Peraturan Presiden ;
5. Keputusan Presiden ;
6. Peraturan Menteri ;
7. Keputusan Menteri ;
8. Peraturan Gubernur ;
9. Keputusan Gubernur ;
10. Peraturan Walikota ;
11. Keputusan Walikota ;
12. Keputusan Kepala Dinas ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Mengubah Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan
Kota Madiun Nomor : 440-401.103.2/ /04/2016 tentang
……………….. sehingga keseluruhan berbunyi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini ;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

 Ditetapkan di M A D I U N
pada tanggal Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

SILVERINA KOESOEMAWATI, S.KM., M.MKes

Pembina
NIP.19670701 199102 2 001
TEMBUSAN :
Yth. 1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun ;
2. Sdr. …………………………………………………………

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

:
NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2017
TANGGAL : Januari 2017

PERUBAHAN PERTAMA ATAS

……………………….…………………………….
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
 KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
KOTA MADIUN

SILVERINA KOESOEMAWATI, S.KM., M.MKes

Pembina
NIP.19670701 199102 2 001

Lampiran 2

CONTOH PENOMORAN SURAT KEPUTUSAN

NOMOR : 440– 401.103.2/5.05.01.001.001/01/2017