PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Aruji Kartawinata No.21 Telp./Fax (0232) 871149
KUNINGAN
Kode Pos 45511

KEPUTUSAN BUPATI KUNINGAN

Nomor : 442.1/ / Yan dan SDK/ 2017

TENTANG

PENETAPAN PEMBAKUAN TATA NASKAH

DI LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN

BUPATI KUNINGAN

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

akreditasi diperlukan acuan sehingga format
yang dihasilkan seragam;
b. bahwa format tersebut mengacu pada Ketentuan Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kuningan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Bupati Kuningan.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;

2. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014

Tentang Pembentukan Produk Hukum daerah;

3. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 32 tahun 2015

Tentang Ketentuan tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kuningan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN BUPATI KUNINGAN TENTANG PENETAPAN

PEMBAKUAN TATA NASKAH DI LINGKUP DINAS
KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN

KESATU : Dokumen yang perlu disediakan Puskesmas meliputi :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana lima tahunan Puskesmas
c. Perencanaan Tahunan Puskesmas
d. Manual Mutu
e. Pedoman
f. Panduan
g. Standar Operasional Prosedur
h. Daftar Tilik
i. Kerangka Acuan
 j. Rekaman kegiatan
k. Dokumen lainnya sesuai persyaratan;

KEDUA : Penyusunan dokumen tersebut perlu dilakukan

pembakuan tata naskah, format dan sistematika
penulisannya sehingga seragam dalam satu institusi;

KETIGA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata

naskahnya meliputi :
a. Kebijakan
b. Standar Operasional Prosedur
c. Daftar Tilik
d. Kerangka acuan
e. Dokumen lain yang dibutuhkan;

KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan

ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan;

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : KUNINGAN
PADA TANGGAL : Januari 2017

a.n BUPATI KUNINGAN

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUNINGAN

RAJI
Pembina Utama Muda
NIP. 19610127 198503 1 003

Tembusan :
1. Bupati dan wakil Bupati Kuningan;
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
Lampiran I : Surat Keputusan Bupati Kuningan
Nomor : 442.1/ / Yan SDK/ 2017
Tanggal : Januari 2017
Tentang : Penetapan Pembakuan Tata Naskah

A. Kebijakan/ SK
1. Kertas/ Media Penulisan
a. Jenis Kertas : HVS warna putih 80 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margins :
Top : 20 mm Bottom : 25 mm
Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan :
a. Program : Word
b. Jenis Huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5
3. Format/ Sistematika Penulisan
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
3.1. Kop surat memakai tulisan Arial 14 untuk Pemerintah Daerah
Kabupaten Kuningan dan Dinas Kesehatan
Tulisan UPTD Puskesmas memakai huruh Arial 18
Tulisan alamat memakai huruf Arial 12
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
3.2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca k dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
  Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3.3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca k dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca k ( . ).
3.4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum diktum, misalnya:
Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
2.5. Kaki: Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
 Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan
yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
3.6. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP
ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
3.7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS..........................
Jl. Aruji Kartawinata No.21 Telp./Fax (0232) 871149
KUNINGAN
Kode Pos 45511
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS.......
Nomor : .............
TENTANG

PENETAPAN ....................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa.............................................................
.......................................................................;
b. bahwa.............................................................
.......................................................................;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang..............................................
...................................................................... ;
2. Peraturan Pemerintah......................................
...................................................................... ;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS.........TENTANG.............
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di Kuningan
Pada tanggal......................

Kepala UPTD Puskesmas.........

NAMA JELAS (TANPA GELAR)

NIP
Untuk lampiran seperti contoh di bawah ini :
Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas........
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

KEPALA UPTD PUSKESMAS.........

NAMA (DENGAN GELAR)

NIP..............................

B. STANDAR OPERSIONAL PROSEDUR (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas orgarlisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
1. Kertas/ Media Penulisan
a. Jenis Kertas : HVS warna putih 80 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margins :
Top : 20 mm Bottom : 25 mm
Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan :
a. Program : Word
b. Jenis Huruf : Arial
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1-1,5
3. Format/ Sistematika Penulisan
3.1. Kop Surat
a. Kotak heading halaman pertama
 JUDUL SOP
No. dokumen :
No revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :
SOP

Nama Nama Ka Pusk

TTD Ka Puskesmas
Puskesmas NIP

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:

a. nama Puskesmas dan logo,
b. judul SOP,
c. nomor dokumen,
d. tanggal terbit dan
e. tanda tangan Kepala Puskesmas
Petujuk Pengisian SOP
1) Logo: bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1. Heading hanya dicetak halaman pertama.
2. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo
3. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
4. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan,
dibuat sistema s agar ada keseragaman.
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat
juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
6. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
 7. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di
ap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
8. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP
dan nama jelasnya.

b. Komponen dan isi SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi

5. Prosedur/
langkah-langkah
6. Unit tekait
7. Dokumen terkait
Isi SOP Isi dari SOP se daknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah penger an/ menimbulkan mul persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP
sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:
bagan alir, dokumen terkait.
7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
7.1. Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya.
7.2. Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-Iangkah
dalam SOP;
7.3. Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
7.4. Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-
Iangkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.
7.5. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
7.6. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro
 c. Evaluasl isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
1. Hasil evaluasi SOP
1.1. SOP masih tetap bisa dipergunakan
1.2. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
1.3. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
2. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
2.1. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2.2. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi (iptek)
2.3. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
2.4. Adanya perubahan fasilitas
3. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.

d. Evaluasi Penerapan SOP

1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-Iangkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
2. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
3. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi
terjadi penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
4. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

C. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar
tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
Iangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins : sama dengan diatas
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format Sistematika Penulisan
Kop Daftar Tilik
a. Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan

LAKAKARYA MINI BULANAN

DAFTAR Halaman :
TILIK 1/2

Umur :......................................................................
Nama petugas :......................................................................
Tanggal pelaksanaan :......................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah lokakarya mini bulanan dilaksanakan
setiap bulan ?
2. Apakah lokakarya mini bulanan mengundang
peserta pertemuan ?
3. Apakah Kepala Puskesmas memberikan
sambutan dan arahan pada pertemuan
lokakarya mini bulanan ?
4. Apakah semua program memaparkan hasil
capaian kinerja bulan sebelumnya ?
5. dst....................
 b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dst
Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama,
hanya nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas,
dan tanggaL Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
c. Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/ auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan
diletakkan di halaman terakhir daftar tilik
\ ...,.....-

D.KERANGKA ACUAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh FKTP.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins : sama dengan diatas
Top : 20 mm Bottom : 25 mm
Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format Sistematika Penulisan
Kop Daftar Tilik
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok danRincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
E. DOKUMEN LAINYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual
mutu, pedoman, panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan,
rekaman kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem penulisan sebagai
berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins : sama dengan diatas
Top : 20 mm Bottom : 25 mm
Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5

3. Format Sistematika Penulisan

Format sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.

Ditetapkan di : Kuningan
Pada Tanggal : Februari 2017

a.n. BUPATI KUNINGAN

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUNINGAN

H. RAJI, SE, MMKes

NIP. 19610127 198503 1 003
Jalan Siliwangi No. 88 Telp. (0232) 871040 Fax. (0232) 871068
Kuningan 45512 Jawa Barat
Jalan Siliwangi No. 88 Telp. (0232) 871040 Fax. (0232) 871068
Kuningan 45512 Jawa Barat