PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lubuk Basung
Jl. Rasuna Said no. 1 Lubuk Basung

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LUBUK BASUNG
NOMOR: ….. / PUSK-LBS/ ...... / 2016

TENTANG
………………………….

KEPALA PUSKESMAS LUBUK BASUNG

Menimbang : a.
b.
c. dst.

Mengingat : 1.
2.
3. dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LUBUK BASUNG TENTANG

………………………………….

Kesatu : ………………

Kedua : ………………..

Ditetapkan di : Lubuk Basung

Pada tanggal ….. (bulan) (tahun)
KEPALA PUSKESMAS LUBUK BASUNG

Dr. Hj NURMALIS, M.Kes

NIP.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ……. (sesuaikan dengan NO.SK diatas)
TENTANG : ……. (sesuaikan dengan SK)

ISI LAMPIRAN

KEPALA PUSKESMAS LUBUK BASUNG

Dr. Hj. Nurmalis, M.Kes

NIP.