PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG(12)

DINAS KESEHATAN(12)
PUSKESMAS BATU BANDUNG(16)
Alamat : Desa Batu Bandung Kecamatan Muara Kemumu(10)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG(12)

NOMOR :445 /A/ I / SK/ / PKM-BB/ 2017(12)
TENTANG(12)

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS BATU BANDUNG(Judul SK) (12)

KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG, (Kapital dibold,pakai koma) (12)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas adminstrasi pelaksanaan

kegiatan Administrasi, Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) perlu penyeragaman tata naskah di
Puskesmas Batu Bandung;
b. bahwa untuk memenuhi kepentingan sebagaimana dimaksud pada huruf (a)
perlu ditetapkan dengan surat keputusan Kepala Puskesmas Batu
Bandung.(Titik)

Mengingat : 1. UU
2. PERATURAN PEMERINTAH SPASI 1

3. PERATURAN PRESIDEN
4. KEPUTUSAN PRESIDEN
5. PERATURAN MENTERI
6. KEPUTUSAN MENTERI
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALAPUSKESMAS TENTANG PENETAPAN TATA

NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS BATU BANDUNG.(isinya sama dg
judul SK, Huruf Besar)
KESATU : Tata Naskah Dokumen Puskesmas Batu Bandung sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini.
KEDUA : Sebagaimana dimaksud Diktum KESATU adalah :
1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).

KETIGA : Nama Kepala Puskesmas ditulis lengkap dengan gelar dan Nomor Induk
Pegawai (NIP).
KEEMPAT : SegalabiayaakibatdikeluarkannyakeputusaninidibebankanpadaanggaranPuskesm
as Batu BandungKabupatenKepahiang;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.(Titik)
Jarak = 2 ketuk kebawah dan tanda tangan 2 ketuk
Ditetapkan di Batu Bandung
pada tanggal Juni 2017(p huruf kecil tdk koma
sepasi kebawah (1)
KEPALA PUSKESMAS BATU
BANDUNG,(capital)

RUSLAN, SKM(Kapital tdk di bold)

NIP.19670403 198903 1 009
 Contoh Lampiran
Lampiran I (Kode I, Jika Lampiran lebih dari 1)
Times New Roman 8 Keputusan Kepala Puskesmas Batu Bandung
Nomor : 445/A/I /SK//PKM-BB/ 2007
Tanggal : Juni 2017
Tentang : Jenis-Jenis Pelayanan (JUDUL SK)

JENIS – JENIS PELAYANAN PUSKESMAS BATU BANDUNG

A. PROGRAM ESENSIAL
1. Promosi kesehatan
2. Pencegahan dan pengendalian penyakit (P3)
3. Pelayanan Gizi Masyarakat
4. Kesehatan lingkungan
5. Kesehatan ibu anak dan KB
6. Keperawatan kesehatan masyarakat
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Poli Umum
2. Poli Anak
3. Poli Ibu Dan Persalinan
4. Poli KB
5. Pelayanan Gawat Darurat
6. Pelayanan Laboratorium
7. Pelayanan Kefarmasian
8. Pelayanan Konsultasi Gizi
9. Pelayanan Imunisasi

KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG,

(kapital tidak di Bold)

RUSLAN, SKM(tidak di bold)

NIP.19670403 198903 1 009(tidak di bold)
 KAJI BANDING(14)
Puskesmas No. Dokumen : SOP/ / /PKM-BB/2017
Batu Bandung No Revisi : 01
10 SOP Tanggal Terbit :
20 Halaman(9) :

Puskesmas TTD KAPUS

RUSLAN, SKM 10
Batu Bandung 19670403 198903 1 009
(10)

1. Pengertian(font 12) KAJI BANDING (JUDUL) ADALAH

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkash dari judul
3. Kebijakan
4. Referensi Pedoman
Alat & Bahan 1. Bahan
5.
Langkah- langkah 2.
6.

7. Bagan Alir
Hal-hal yang perlu
8.
diperhatikan
9. Unit terkait Tim Akreditasi
10. Dokumen terkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
Historis

Tidak pakai tanda tangan

 TATA NASKAH KERANGKA ACUAN ( Term Of Reference ) (FONT 12)
PUSKESMAS BATU BANDUNG

I. LATAR BELAKANG
II. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
III. SASARAN
IV. RUANG LINGKUP
V. KELUARAN / HASIL -------------- tujuan khusus
VI. METODE KEGIATAN
VII. PELAKSANA KEGIATAN
VIII. PESERTA
IX. WAKTU PELAKSANAAN
X. TEMPAT PELAKSANAAN
XI. PEMBIAYAANPENUTUP

Mengetahui: ........................., Tgl Bln Th

Kepala Puskesmas Batu Bandung Pengelola Program.................

........................................... .................................
NIP NIP