Mengingat : 1. …………. ;
2. …………. ;
3. …………. ;
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
-2-
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ……/SK/ KA-PKM.CBT/…/2019
TENTANG …………………………………….
…………………..…….
………………………………………………………………….
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN ………………. DI UPT PUSKESMAS CIBATU
TAHUN 2021
Menimbang : a. …..;
Mengingat : 1. ……;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBATU
TENTANG
KESATU : …. .
KEDUA : ….. .
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ……/SK/ KA-PKM.CBT/…/2019
TENTANG : Penetapan Pedoman …….
…………………..…….
PEDOMAN LAYANAN UNIT
NIP.
LAMPIRAN : CONTOH PANDUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
SK Penetaqpan
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB, KOORDINATOR, PELAKSANA
PROGRAM, PELAYANAN, DAN KEGIATAN SERTA URAIAN TUGASNYA DI
UPT PUSKESMAS CIBATU TAHUN 2021
Menimbang : b. …..;
Mengingat : 2. ……;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBATU
TENTANG
KESATU : …. .
KEDUA : ….. .
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
NIP.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ……/SK/ KA-PKM.CBT/…/2019
TENTANG : Penetapan Panduan …….
…………………..…….
PANDUAN …………………..
BAB I DEFINIS
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
Lampiran KAK
LAMPIRAN : CONTOH KERANGKA ACUAN (KAK)
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
Nov
Okt
Jan
Sep
Mei
Des
Feb
Mrt
Apr
Jul
75
BULAN KEGIATAN
KEGIATAN
AGs
Jun
Nov
Okt
Jan
Sep
Mei
Des
Feb
Mrt
Apr
Jul
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : ……………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS,
Memberi disposisi
Mencatat isi disposisi dan
tujuan surat/berkas tersebut
dan menditribusikan sesuai
disposisi
Menandatangani tanda
terima surat/berkas yang
diserahkan agendaris
Permintaan nomor dan tanggal
surat keluar yang telah
ditandatangani
Pemberian nomor dan tanggal
surat keluar sekaligus
memintakan kopian surat
tersebut untuk diarsipkan
BAGAN ALUR SURAT MASUK
7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. ADMEN
2. UKM
3. UKP