68

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ………….. No. 10. Kec. A B C D Kab. Abcd Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmasA B C Ddtp@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D

Nomor : ........./SK/KA-PKM.ABCD/..../2019
TENTANG
……………………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D,
Menimbang : a. bahwa……….;
b. bahwa……….;
c. bahwa……….;

Mengingat : 1. …………. ;
2. …………. ;
3. …………. ;

MEMUTUSKAN:

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT BPUSKESMAS A B C D

n ………………………………………………………………………
….. .
KESATU : ……………………….. .
KEDUA : ……………………….. .
KETIGA : ……………………….. .

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Gelar Pangkat

NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya
KASUBAG TATA USAHA
Ttd
Nama Gelar
Pangkat
NIP
 69

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ……/SK/ KA-PKM.ABCD/…/2019
TENTANG …………………………………….
…………………..…….

………………………………………………………………….

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Kapus dan Gelar

Pangkat
NIP.

Lampiran : Contoh Pedoman

 70

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
SK Penetaqpan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ............................. No. 10. Kec. A B C D Kab. Abcd Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmasA B C Ddtp@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D

NOMOR : 031/SK/KA-PKM.ABCD/XII/2020

TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN ………………. DI UPT PUSKESMAS A B C D TAHUN
2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D,

Menimbang : a. …..;
Mengingat : 1. ……;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D
TENTANG
KESATU : …. .

KEDUA : ….. .

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,
TTD
Nama Gelar Pangkat
NIP.
Salinan sesuai dengan Aslinya
KASUBAG TATA USAHA
Ttd
Nama Gelar
Pangkat
NIP
 71

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ……/SK/ KA-PKM.ABCD/…/2019
TENTANG : Penetapan Pedoman …….
…………………..…….
PEDOMAN LAYANAN UNIT

BAB I Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II. STANDAR KETENAGAAN
A. Kualitas SUmber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadewal Kegiatan
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V. LOGISTIK
BAB. VI. KESELAMATAN SASARAN Kegiatan / Program
BAB VII. Keselamatan Kerja
BAB VIII. Pengendalian Mutu
VAV IX Penutup
Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Kapus dan Gelar

Pangkat
NIP.
 72

LAMPIRAN : CONTOH PANDUAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
SK Penetaqpan

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ………….. No. 10. Kec. A B C D Kab. Abcd Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmasA B C Ddtp@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D

NOMOR : 031/SK/KA-PKM.ABCD/XII/2020

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB, KOORDINATOR, PELAKSANA
PROGRAM, PELAYANAN, DAN KEGIATAN SERTA URAIAN TUGASNYA DI
UPT PUSKESMAS A B C D TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D,

Menimbang : b. …..;
Mengingat : 2. ……;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS A B C D
TENTANG
KESATU : …. .

KEDUA : ….. .

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Kapus dan Gelar

Pangkat
NIP.
 73

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ……/SK/ KA-PKM.ABCD/…/2019
TENTANG : Penetapan Panduan …….
…………………..…….

PANDUAN …………………..

BAB I DEFINIS
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Kapus dan Gelar

Pangkat
NIP.
 74

Lampiran KAK
LAMPIRAN : CONTOH KERANGKA ACUAN (KAK)

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS A B C D
Jl. ............................. No. 10. Kec. A B C D Kab. Abcd Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmasA B C Ddtp@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN …………………..

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
2. Rincian Kegiatan
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU
BULAN KEGIATAN
KEGIATAN
AGs
Jun

Nov
Okt
Jan

Des
Mei

Sep
Feb

Mrt

Apr

Jul

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 75

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Ditetapkan di : Abcd
Pada Tanggal : ……………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS,

Nama Kapus dan Gelar

Pangkat
NIP.

Lampiran : Contoh SOP

 76

SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR

...../SOP/KA-PKM.ABCD/../
No. Dokumen :
2018

SOP No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : ........
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS Nama Kepala Puskesmas

Pangkat
ABCD ( …………………………………………………………………. ) NIP.

1. Pengertian 1. Surat menyurat adalah proses kegiatan menerima surat masuk,

melakukan disposisi, menyusun surat keluar, memberi nomor
sesuai ketentuan dan mengirimkan surat serta dokumentasi
arsip.
2. Surat masuk adalah seluruh surat yang masuk dan ditujukan
kepada puskesmas.
3. Surat keluar adalah surat yang disusun puskesmas dan
ditujukan kepada pihak terkait, misal undangan, usulan
kedinasan, pemberitahuan, balasan surat masuk, dll.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
mekanisme surat menyurat di UPT Puskesmas Bagendit
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bagendit nomor
....../SK/KA-PKM.ABCD/ /2018 tentang Tertib Administrasi
4. Referensi Peraturan Bupati Nomor 43 tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Abcd
5. Prosedur / Prosedur surat masuk :
Langkah – 1. Menerima dan mengagenda berkas/ surat masuk baik secara
langkah langsung oleh pemohon atau disposisi dari Kepala Tata Usaha
2. Verifikasi dan klasifikasi berkas / surat masuk apakah
surat/berkas tersebut prinsip atau tidak. Bila ya, akan
diteruskan ke Kepala Tata Usaha
3. Memberi disposisi
4. Mencatat isi disposisi dan tujuan surat/berkas tersebut dan
menditribusikan sesuai disposisi
5. Menandatangani tanda terima surat/berkas yang diserahkan
agendaris
6. Permintaan nomor dan tanggal surat keluar yang telah
ditandatangani
7. Pemberian nomor dan tanggal surat keluar sekaligus
memintakan kopian surat tersebut untuk diarsipkan
Prosedur surat keluar
1. Petugas menyusun surat keluar
2. Petugas memberikan nomor surat sesuai perihal surat
3. 3. Petugas meminta pengesahan kepala puskesmas/ kepala
tata usaha
4. Petugas mencatat di buku register surat keluar
5. Petugas menyimpan arsip surat
6. Petugas mengirim surat sesuai tujuan dengan membawa
buku
7. ekspedisi

No. Dokumen : Halaman :

SOP SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR
…/SOP/KA-PKM.ABCD/../2019 76/3
Bagan Alir Pelaksana Administrasi umum Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas
6.
 77

Menerima dan mengagenda berkas/

surat masuk baik secara langsung oleh
pemohon atau disposisi dari Kepala
Tata Usaha

Verifikasi dan klasifikasi berkas / surat

masuk apakah surat/berkas tersebut
prinsip atau tidak. Bila ya, akan
diteruskan keKepala Tata Usaha

Memberi disposisi

Mencatat isi disposisi dan

tujuan surat/berkas tersebut
dan menditribusikan sesuai
disposisi

Menandatangani tanda
terima surat/berkas yang
diserahkan agendaris

Permintaan nomor dan tanggal

surat keluar yang telah
ditandatangani

Pemberian nomor dan tanggal

surat keluar sekaligus
memintakan kopian surat
tersebut untuk diarsipkan

BAGAN ALUR SURAT MASUK

No. Dokumen : Halaman :

…/SOP/KA-PKM.ABCD/../20 SOP SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR
19 77/3

7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. ADMEN
 78

2. UKM
3. UKP

9. Dokumen Register Urat Masuk Dan Keluar

terkait
10 Rekaman N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
. historis o perubahan
perubahan