Format Peraturan Direksi

PERATURAN DIREKSI
RS ALI SIBROH MALISI
NOMOR : ...../PD/RSASM/...../........
TENTANG
.......................................................................................................

DIREKSI RS ALI SIBROH MALISI,

Menimbang : a. Bahwa
...............................................................................................;
b. bahwa ........................................................................................
.......;
c. bahwa ........................................................................................
........;
Mengingat : 1. ................................................................................................;
2. ................................................................................................;
3. ................................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKSI TENTANG ........................................................
Pasal 1
........................................................................................................................................
Pasal 2
........................................................................................................................................
Pasal 3
........................................................................................................................................

Ditetapkan di ............................
Pada tanggal ............................
DIREKSI,
RS ALI SIBROH MALISI

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA JELAS
DIREKTUR
Tembusan :
1. Manajer/Ka. terkait untuk disampaikan kepada bawahannya;
2. Arsip.-
 Format Pedoman Pengorganisasian
LAMPIRAN PERATURAN DIREKSI
RS ALI SIBROH MALISI
NOMOR : ………………………………….
TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN.................................. ..(sesuai judul pedoman)

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
………………………………………………………………………..............
B. Maksud dan Tujuan
…………………………………………………………………………………
C. Sasaran
…………………………………………………………………………………
D. Asas
...............................................................................................................
E. Ruang Lingkup
…………………………………………………………………………………
F. Pengertian Umum/Batasan Operasonal
…………………………………………………………………………………

BAB II
GAMBARAN UMUM RS ALI SIBROH MALISI
A. ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
B. dan seterusnya

BAB III
VISI MISI RS ALI SIBROH MALISI
A. ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
B. dan seterusnya
DIREKSI,
RS ALI SIBROH MALISI

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA JELAS
DIREKTUR
 Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja/Komite/Kepanitiaan
LAMPIRANPERATURAN DIREKTSI
RS ALI SIBROH MALISI
NOMOR : ………………………………….
TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN .....................................................(sesuai judul pedoman pengorganisasian)
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
BAB II
GAMBARAN UMUM RSIJPK
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RSIJPK
A. Visi
B. Misi
C. Falsafah
D. Tujuan Rumah Sakit
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSIJPK
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT …………
BAB VI
URAIAN JABATAN
A. Manajer
B. Supervisor
C. Koordinator
D. Pelaksana
BAB VII
ATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Pola Ketenagaan
B. Kualifikasi Personil
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
A. Metode Pembelajaran
B. Materi Pembelajaran
C. Penanggung Jawab Pembelajaran
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI
PELAPORAN
A. Laporan Triwulan
B. Laporan Semesteran
C. Laporan Tahunan
DIREKSI,
RS ALI SIBROH MALISI
Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA JELAS

DIREKTUR
 Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
RS ALI SIBROH MALISI
NOMOR : ………………………………….
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN............................(SESUAI JUDUL PEDOMAN)
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Insani
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V
LOGISTIK

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

V
PENUTUP
DIREKSI,
RS. ALI SIBROH MALISI

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA JELAS
DIREKTUR
 Format Panduan
LAMPIRAN PERATURAN DIREKSI
RS ALI SIBROH MALISI
NOMOR : ………………………………….
TENTANG PANDUAN ....................................(sesuai judul panduan)

PANDUAN
…………………………………………………….

BAB I
DEFINISI

A. …………………………………………………………………………………
B. dan seterusnya

BAB II
RUANG LINGKUP

A. …………………………………………………………………………………
B. dan seterusnya

BAB III
TATA LAKSANA
A. ………………………………………………………………………………….
B. dan seterusnya
BAB IV
DOKUMENTASI
A. ………………………………………………………………………………….
B. dan seterusnya

DIREKSI,
RS ALI SIBROH MALISI

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA JELAS
DIREKTUR
 Format Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO.......

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

001/SPO_......... 00 1/2

Tanggal Terbit: Ditetapkan:

Standar Prosedur
Operasional
NAMA JELAS
01 Oktober 2018 DIREKTUR
PENGERTIAN 1. ...............
2. ...............
3. ...............
TUJUAN 1. ............
2. ............

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Ali Sibroh Malisi Nomor .......... tentang Pedoman
Pelayanan Farmasi

PROSEDUR
A. Prosedur..........
1. .................
2. .......
3. .........
4. .............

1. Dengan ........
a. .............
b. ..............
c. ............
d. ..........
e. .........................

Catatan :
SPO ............................ ini merupakan revisi dari ..........................
UNIT TERKAIT 1. ............................
2. ............................
3. ............................

JUDUL SPO.......
No. Dokumen No. Revisi Halaman

001/SPO_......... 00
2/2

Unit Terkait

Dokumen Terkait
 Format Keputusan Direksi

KEPUTUSAN DIREKSI
RS ALI SIBROH MALISI
NOMOR: ..../S.KEPDIR/RSASM/.../....
TENTANG
……………………………………..

DIREKSI RS ALI SIBROH MALISI

Menimbang : a. ………………………………………………………………..……………….;
b. …………………………………………………………………………….
…..;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. …………………………………………………………………………..…….;
2. …………………………………………………………………………..…….;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN;
Menetapka : KEPUTUSAN DIREKSI TENTANG…………………………………………
n
: ………………………………………………….......................................
Kesatu

Kedua : ………………………………………………….......................................

Ketiga : ………………………………………………….......................................
Ditetapkan di ............................
Pada tanggal ............................
DIREKSI,
RS ALI SIBROH MALISI

Tembusan:
1. TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT. Tanda Tangan dan Cap Jabatan
2. TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT.
3. Dan seterusnya.
4. Arsip.
NAMA JELAS
DIREKTUR

Tembusan :
1. Manajer /Ka. Terkait untuk disampaikan kepada unit di bawahnya;
2. Yang bersangkutan;
3. Arsip.-
 Format KAK Program

KERANGKA ACUAN KERJA (TOR)

PROGRAM
…………………………………………..

I PENDAHULUAN

II LATAR BELAKANG

III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
b. Rincian Kegiatan

V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VI SASARAN

VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN

VII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

I
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
IX

Jakarta, …………………
Nama Jabatan

Tanda Tangan dan Cap

Format Program
 PROGRAM
…………………………………………..

I PENDAHULUAN

II LATAR BELAKANG

III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
b. Rincian Kegiatan

V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VI SASARAN

VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN

VII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

I
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
IX

Mengetahui, Jakarta,.............................
Direktur……., NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

 Format Laporan Tahunan

LAPORAN TAHUNAN KINERJA UNIT ….........….

TAHUN : ……………..

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Metode
BAB II GAMBARAN UMUM UNIT KERJA
A. Sejarah Unit
B. Struktur Organisasi Unit
C. Tugas Pokok dan Fungsi Unit
D. Sarana dan Fasilitas Pendukung
E. Pemeliharaan Fasilitas & Peralatan Kerja Unit
BAB III ANALISIS DAN EVALUASI
A. Program dan Pencapaian Program Kerja Unit
B. Pelayanan Unit dan Pencapaiannya
C. Produktivitas Unit
D. Prestasi dan Penilaian Kinerja Staf Unit
BAB IV KELUHAN DAN KEPUASAN PELANGGAN
(1) Keluhan Pelanggan
(2) Kepuasan Pelanggan
BAB V INDIKATOR KINERJA MUTU PELAYANAN
A. Indikator Kinerja Unit
B. Prosentase Pencapaian Indikator Kinerja Unit
C. Insiden Keselamatan Kerja
BAB VI PENUTUP

Jakarta,.............................
NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

 Format Laporan Triwulan

LAPORAN TRIWULAN KINERJA UNIT …….

PERIODE : …………….S/D ……………..

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Metode
BAB II ANALISIS DAN EVALUASI
(3) Program dan Pencapaian Program Kerja Unit
(4) Pelayanan Unit ...... dan Pencapaiannya
(5) Produktivitas Unit
BAB IV KELUHAN DAN KEPUASAN PELANGGAN
A. Keluhan Pelanggan
B. Kepuasan Pelanggan
BAB V INDIKATOR KINERJA MUTU PELAYANAN
A. Indikator Kinerja Unit
B. Prosentase Pencapaian Indikator Kinerja Unit
C. Insiden Keselamatan Kerja
BAB VI PENUTUP

Jakarta,.............................
NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan