Contoh 2.

Pedoman

PEDOMAN ${perihal}
Nomor : ${nomor}

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRIAN

Jalan Setiabudi No. 7 - 9 Krian Sidoarjo Kode Pos. 61262

Telepon (031) 8971244 Email : puskesmaskrian@yahoo.co.id
Website : puskesmaskrian.sidoarjokab.go.id
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. TITIK SRI HARSASIH, M.M.
NIP : 197505092007012020
Jabatan : Kepala Puskesmas Krian

Mengesahkan Pedoman .............

Sidoarjo, 03 Pebruari 2023

KEPALA PUSKESMAS KRIAN
${qrcode}
dr. TITIK SRI HARSASIH, M.M
NIP. 197505092007012020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Laboratorium
Puskesmas Krian. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan petunjuk dalam pelaksanaan ruang laboratorium.
Akreditasi mempersyaratkan adanya kejelasan dalam semua pelaksanaan
kegiatan pelayanan melalui dokumentasi, penelusuran dan kejelasan pelayanan,
karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis
harus dikerjakan dengan sesuai. Pedoman ini berisi panduan tata kerja secara umum
di ruang laboratorium Puskesmas Krian.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih
kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Laboratorium
Puskesmas Krian. Semoga dengan digunakannya pedoman ini dapat mempermudah
pelayanan yang dilakukan di laboratorium Puskesmas Krian.

Penyusun
 DAFTAR ISI

PENGESAHAN ...................................................................................................... i
KATA PENGANTAR .............................................................................................. ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG..................................................................................... 2
B. TUJUAN PEDOMAN.................................................................................... 2
C. SASARAN PEDOMAN................................................................................. 2
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN.................................................................... 2
E. BATASAN OPERASIONAL.......................................................................... 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN.......................................................................... 3
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA................................................... 3
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN....................................................................... 4
C. JADWAL KEGIATAN................................................................................... 4
BAB III STANDAR FASILITAS...............................................................................
A. DENAH RUANG...........................................................................................
B. STANDAR FASILITAS.................................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN................................................................. 7
A. LINGKUP KEGIATAN..................................................................................
B. METODE......................................................................................................
C. LANGKAH KEGIATAN.................................................................................
BAB V LOGISTIK....................................................................................................
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM...............................
BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................................... 28
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.......................................................................... 37
BAB IX PENUTUP.................................................................................................. 43
REFERENSI ........................................................................................................... 44
 BAB I
PENDAHULUAN
Uraian…….

A. LATAR BELAKANG
Uraian……..
1. ……….
a. ……….
1) …………
a) ………
(1) ……….
(a) …….

B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Uraian…….

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Uraian………
1. ……….
a. ……….
1) …………
a) ………
(1) ……….
(a) …….

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Uraian……

A. LINGKUP KEGIATAN
Uraian……….
1. ……….
a. ……….
1) …………
a) ………
(1) ……….
(a) …….

B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
 BAB V
LOGISTIK

Logistik pada kegiatan …………… disediakan oleh ……………. Proses

mendapatkan logistik melalui tahap perencanaan dan pengusulan ke ……… dibawah
koordinasi penanggugjawab program dan upaya. Tidak semua usulan dipenuhi oleh
……. Sesuai dengan kondisi yang ada dan berdasarkan arahan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo. Adapun logistik yang harus disediakan dalam kegiatan ………..
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Uraian …………..
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Uraian ………
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Uraian ………
 BAB IX
PENUTUP

Uraian ………
 REFERENSI
Contoh Pengisian Referensi
1. Peraturan Bupati No. 29 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
2. Peraturan Bupati No. 28 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Perbup No. 29
Tahun 2010;
3. Peraturan Bupati No. 52 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Perbup
No. 29 Tahun 2010.