PEMERINTAH KOTA ABCD

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XXX
Jalan ……………..
Kode Pos ……………………….
E-mail : ………………….

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR: 006/SK/I/2022

TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR:
……………
TENTANG
INDIKATOR PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang : a. bahwa kerjasama dengan jejaring dan jaringan

Puskesmas diperlukan untuk mampu meningkatkan
derajat Kesehatan wilayah kerja Puskesmas secara
keseluruhan
b. bahwa dalam upaya melaksanakan hal diatas di
Puskesmas ABCD perlu ditetapkan kebijakan
mengenai indicator yang digunakan untuk
pembinaan jejaring dan jaringan
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD NOMOR:

………… TENTANG INDIKATOR PEMBINAAN JEJARING &
JARINGAN
KESATU : Kebijakan mengenai standar indikator pembinaan jejaring
dan jaringan sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............
Pada Tanggal 03 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Paijo
NIP. ………………………
Pembina
 LAMPIRAN : PERUBAHAN ATAS SURAT
KEPUTUSAN
NOMOR : ………….
TENTANG : INDIKATOR PEMBINAAN
JEJARING DAN JARINGAN

STANDAR INDIKATOR PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

1. Pembinaan jejaring dan jaringan dilakukan oleh tim khusus yang dibentuk
puskesmas

2. Struktur Tim Pembina jejaring dan jaringan adalah sebagai berikut:

Ketua : …..…………………

Anggota : -……………………..

-……………………..

-……………………..

-……………………

3. Pembinaan jejaring dan jaringan dilakukan minimal satu tahun sekali

4. Indikator yang digunakan untuk pembinaan jejaring dan jaringan sebagai

berikut;

a. Regulasi: perijinan, STR/SIP, SPPL

b. Data: data pasien/RM(untuk klinik, praktek mandiri dr/drg, praktek
bidan), data kunjungan, formularium obat(untuk APOTEK).
c. Sarpras: melakukan observasi antara kesesuai sarpras yang ada dengan
pelayanan yang dilakukan.
(misal: APOTEK harus memiliki wastafel untuk mencuci alat, almari
khusus psikotropik & narkotik, kulkas untuk penyimpanan obat
tertentu yang membutuhkan suhu khusus, meja konsultasi, safety
box/keranjang sampah khusus sampah B3, dll……..
d. Pengelolaan limbah: dilihat apakah limbah yang dihasilkan hanya
limbah rumah tangga atau ada limbah B3, bila limbah B3 apakah ada
tempat khusus untuk yang padat. Untuk yang cair apakah ada tempat
penampungan sementara atau langsung mengalir ke pembuangan
rumah tangg

Ditetapkan di ........................
Pada Tanggal 03 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Paijo
NIP. ………………………………
Pembina