PEMERINTAH KABUPATEN XXX

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jalan ………..
Telp. ………. E-mail …….
Kode Pos …..

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS ABCD
Nomor :

TENTANG
TIM SURVEI
UPTD PUSKESMAS ABCD

KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis daerah

(UPTD) yang berfungsi memberikan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama ;
b. bahwa selain berdasarkan perundang-undangan yang berlaku
dalam menyediakan akses dan pelayanan Puskesmas
mendasari pada identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat ;
c. bahwa ubtuk melaksanakan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat Puskesmas perlu mebentuk Tim Survei:
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b dan c maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas ABCD tentang Tim Survei;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun
2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016, tentang Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur dan Reformasi
Birokrasi Nomor 14 tahun 2017 tentang Survei Kebutuhan
Masyarakat;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM TIM

SURVEI PUSKESMAS ABCD.

KESATU : Tim Survei UPTD Puskesmas ABCD sebagaimana terlampir

pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini

KEDUA : Tim Survei sebagaiman dimaksud pada dictum KESATU

melaksnakan surevi kepada pengguna layanan/masyarakat yang
meliputi :
a. Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
b. Survei Kepuasan masyarakat
c. Survei terhadap akes Puskesmas

KETIGA : Tim Survei sebagaimana dimaksud pada dictum KEDUA, memeiliki

tugas :
1. Menyusun Krangka acuan survey
2. Menyusun Instrumen survey
3. Menyusun jadwal pelaksanaan survey
4. Melaksanakan pengumpulan data hasil survey
5. Melakukan analisi data
6. Melakukan validasi data survey
7. Melaporkanhasil survey kepada kepala Puskesmas
8.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan Tugasnya Tim Survei bekerja atas perintah
dan bertanggungjawab kepada kepala Puskesmas

KELIMA : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas ABCD

.............

Lapiran Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas ABCD
Nomor :
Tanggal :
 SUSUNAN TIM SURVEI
UPTD PUSKESMAS ABCD

I. Ketua :

II. Sekretaris :

III. Anggota :

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas ABCD

.............